靜脈腔內激光治療下肢靜脈曲張術后復發85例分析

摘要目的：分析下肢靜脈曲張術后復發的原因和靜脈腔內激光治療的有效性。方法：收治下肢靜脈曲張術后復發患者85例(103條肢體)，總結臨床資料及靜脈腔內激光治療的效果、所有患者均行下肢深靜脈順行造影。結果：隨訪率100%，平均隨訪29.5個月，靜脈腔內激光治療后患者靜脈曲張消失；色素沉著及肢體腫脹感好轉；合并潰瘍者潰瘍愈合。結論：靜脈腔內激光治療是目前比較有效的治療靜脈曲張術后復發的方法，術前靜脈造影檢查和選擇正確的手術方式是避免術后靜脈曲張復發的關鍵。

關鍵詞 下肢靜脈曲張 復發 靜脈腔內 激光治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.095

下肢靜脈曲張是一種臨床常見病，多發病，占我國血管疾病中發病率首位［1］。大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈剝脫或縫扎、硬化劑注射治療是其外科治療的基本方法。但術后復發率較高。在文獻報道中各方意見尚不一致，術后淺靜脈曲張復發率最低10%以下，最高達40%～50%［2］。2004～2009年收治下肢靜脈曲張術后復發的患者85例(103條肢體)，采用靜脈腔內激光治療技術進行治療，獲得了較好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者85例，男64例，女21例；年齡28～84歲，平均53±12歲。左下肢41例，右下肢26例，雙下肢18例。第1次手術方式為大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈剝脫或縫扎術復發62例；大隱靜脈高位結扎加靜脈腔內激光治療復發18例；單純硬化劑注射治療復發5例；所有患者均未處理交通靜脈。下肢靜脈曲張復發時間為術后8個月～20年，平均3.65±2.26年。

臨床表現：103條患肢均有乏力、酸脹感，其中48條患肢的踝周有不同程度的腫脹(46.6%)，74條患肢的小腿出現濕疹或色素沉著(71.8%)，46條患肢合并足靴區靜脈性潰瘍(44.66%)。

檢查方法：全部85例患者均行患肢深靜脈順行造影，患者取20°～30°頭高腳低斜立位，患肢踝關節上方扎止血帶阻斷淺靜脈回流，經足背靜脈緩慢持續推注歐乃派克40～50ml，邊推注邊通過電視屏幕觀察靜脈顯影情況，重點觀察深靜脈是否通暢、管徑粗細、交通靜脈定位及其瓣膜功能、股淺靜脈瓣膜形態、做valsalva動作瓣膜有無反流及反流程度等，攝取相應X線片備用。

治療方法：①大隱靜脈高位結扎：經下肢順行靜脈造影，提示大隱靜脈完全顯影或大隱靜脈未行高位結扎，在腹股溝部做順皮紋小切口，高位結扎大隱靜脈。②腔內激光治療：如前次手術大隱靜脈未處理，則在踝上扎止血帶，在內踝前上大隱靜脈起始部用18號套管針穿刺大隱靜脈，成功后在導管導絲引導下將光纖送達至大隱靜脈高位結扎處，抬高患肢30°，使靜脈血回流管腔空虛，打開激光發射器為工作狀態，功率12W，間斷脈沖，以每秒1次間隔1秒的頻率做腔內激光治療，治療過程中壓迫治療部位以利于靜脈壁貼合粘連，處理完主干后，18號套管針穿刺術前做標志的小腿曲張淺靜脈，見回血后，插入光纖，激光功率11W，以每秒1次間隔1秒的頻率做腔內激光治療。對于合并有小腿潰瘍的，用18號套管針在潰瘍周圍進行多點穿刺，見有回血后置入光纖閉合潰瘍周圍血管，糾正了潰瘍床周圍血液動力學紊亂。③交通支靜脈的處理：術后復發者大多數存在交通支靜脈瓣膜功能不全，根據血管造影影像和交通支解剖位置，在患肢標出大體交通支部位，觸診柔軟有凹陷感處用18號套管針穿刺交通支靜脈，見回血后插入光纖，腔內激光治療閉合交通支，部分交通支粗大預判激光難以閉合者在標記處做小切口，在淺筋膜下游離并結扎功能不全的交通支。④術后處理：下肢覆蓋無菌棉墊，用彈力繃帶適度加壓包扎以利于治療后的血管壁粘連閉合，術前預防性應用抗生素，術后1天下床活動，3～5天出院。1個月后門診復診，穿彈力襪6個月。

結果

隨訪：全組85例，獲隨訪85例，無失訪病例，隨訪時間分別為術后1個月、6個月和1、2年(平均29.5個月)。

療效：本組小腿潰瘍46條肢體愈合時間8～30天，平均21.5±7.05天；皮膚營養障礙74條肢體治療3個月后，色素沉著、皮下脂肪硬化、水腫改善率93.70%；103條肢體淺靜脈曲張消失，下肢酸脹感3個月后改善率93.2%。

討論

根據原治療方法、靜脈曲張復發部位及靜脈造影檢查結果，認為復發原因多為以下幾種情況。

大隱靜脈未行高位結扎，原因是首次手術時把擴張變粗的大隱靜脈分支誤認為大隱靜脈主干予以結扎，將大隱靜脈誤以為股靜脈不予結扎；另硬化劑注射治療時不結扎大隱靜脈根部。

術后未注意應用彈力繃帶或彈力襪保護術肢或保護時間短，深靜脈瓣膜返流、靜脈高壓使未閉合牢靠的交通支靜脈及大隱靜脈再通。

大隱靜脈近端結扎位置離隱股靜脈匯合部較遠，雖然剝脫了主干但留下功能不全的分支靜脈，深靜脈的血流仍可進入大隱靜脈主干和分支，導致其增粗、曲張和復發［3］。

首次手術時由于小腿下段和踝部有濕疹、感染或潰瘍，皮膚條件差未作切口處理交通支靜脈或大隱靜脈下段，致高壓力的深靜脈血經交通靜脈逆流入淺靜脈導致曲張加重，潰瘍、濕疹遷延不愈。

總之，下肢靜脈曲張手術后復發主要由于術前檢查不夠完備、術中操作不當、術后保護不周等因素所致，靜脈腔內激光治療下肢靜脈曲張復發具有以下優點：①創傷小易被患者接受；②療效良好，能使曲張淺靜脈閉合吸收，癥狀有效改善；③能安全有效的處理傳統手術棘手的濕疹、潰瘍等部位的曲張靜脈；④較傳統手術更徹底，能處理較細的傳統手術難以抽剝的淺靜脈；⑤恢復快、病程短，患者一般術后3～5天可出院。由此可見它是種比較有效的治療方法，對提高患者生活質量有積極意義。當然更需通過完善術前準備、手術采取合理方案、術后加強保護及宣教來預防靜脈曲張的術后復發。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:800.

2 張培華.臨床血管外科學［M］.北京:科學出版社，2003:457.

3 Egan B，Donnelly M，Bresnihan M，et al.Neovascularization;an “innocent by stander”in recurrent varicose veins［J］.J Vascsurg，2006，44(6):1279-1284.