胃大部切除術后功能性排空障礙的診治策略

摘要目的：研究胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙的病理生理特點及臨床轉歸特點，以期提高FDGE的診治水平。方法：收治行胃大部切除術患者200例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：200例中12例出現胃功能性排空障礙，發生率為6%，均發生于術后10～14天。12例全部經非手術治療于術后12～28天胃排空功能恢復，痊愈出院。結論：胃大部切除術后功能性排空障礙的病因是多方面的。消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病的重要方法，也是鑒別機械性梗阻的重要手段。采取非手術治療均可治愈，輔助治療有較好的療效。

關鍵詞 胃切除術 胃排空 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.098

功能性胃排空障礙又稱胃癱，在臨床上是各種腹部手術后常見的并發癥，該病若不及時治療，則導致病情加重，嚴重影響患者胃部手術預后情況及其生活質量，因此對于該并發癥的及早確診和治療具有重要意義。2000年3月～2010年6月收治行胃大部切除術患者200例，術后12例患者出現功能性胃排空障礙并發癥，對其臨床資料進行回顧性分析。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2000年3月～2010年6月收治行胃大部切除術患者200例，擇期手術患者163例，急診手術患者37例，B-Ⅰ式吻合36例，B-Ⅱ式吻合136例。其中十二指腸乳頭囊腫患者4例，胃及十二指腸潰瘍患者48例，胃癌患者148例。其中男156例，女44例；年齡25～81歲，平均58.4歲。術后200例患者共12例出現功能性胃排空障礙，發生率為6%，并發癥發生時間均為術后10～14天，男7例，女5例；年齡31～79歲，平均59.3歲，十二指腸乳頭囊腫患者1例，胃及十二指腸潰瘍患者4例，胃癌患者7例。B-Ⅰ式吻合3例，B-Ⅱ式吻合9例。

臨床表現：患者術后在停胃減壓、腸功能部分恢復后，給予半流質飲食時，出現噯氣、惡心、嘔吐、反酸、上腹飽脹等臨床癥狀。重新置胃管減壓上述癥狀緩解，引流量達600～3000ml/日，停止胃減壓后6～8小時，上述臨床癥狀重新出現。查體可見患者腸鳴音減弱且可聞及振水音，上腹部飽滿，有輕度壓痛感。

治療方法：所有患者均采用非手術治療。結合患者具體情況，給予持續胃腸減壓，禁飲食，體內水電解質平衡維持，營養支持等。藥物治療，常用藥物包括甲氧氯普胺、糖皮質激素、紅霉素、中藥等。其他治療，可給予患者高滲鹽水洗胃，針灸等輔助治療。

結果

經過治療后12例功能性胃排空障礙患者均于術后10～28天臨床癥狀消失，胃正常排空功能恢復，無1例再手術，全部恢復正常進食出院。

討論

功能性胃排空障礙在臨床上是指胃手術后繼發的非機械性梗阻引起的胃排空延遲，是各種腹部手術后常見的并發癥，國內文獻報道該并發癥的發生率為0.67%～8.00%。本研究顯示，200例胃大部切除術患者，術后有12例患者出現功能性胃排空障礙，發生率為6%，與文獻報道基本相符，該病若不及時治療，則導致病情加重，正確及時的診斷和治療功能性胃排空障礙，對減輕患者痛苦，避免再次手術，促進患者康復具有重要意義。

發病機制：①交感神經系統激活，使胃腸交感神經抑制性活動增強，通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元抑制胃動力，還可通過交感神經末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結合，抑制平滑肌細胞收縮，這目前被認為是產生術后FDGE的主要原因；②胃去神經支配，胃、體間的迷走-迷走反射弧中斷，胃蠕動減弱或紊亂；③正常胃起搏點數量減少，胃竇遠端異位起搏點抑制正常起搏點；④胃泌素分泌減少，腸抑胃素分泌紊亂，小腸黏膜分泌的胃動素分泌減少；⑤胃內正常菌群平衡失調；⑥精神和心理因素；⑦高齡、惡性腫瘤；⑧糖尿病；⑨其他因素，如鎮痛泵/阿片類藥物、腹腔內感染、全身營養狀況、低蛋白血癥、電解質紊亂、食物過敏、手術時間和方式、免疫抑制等。

診斷：胃大部切除術后FDGE的診斷主要依靠其臨床表現、胃造影及胃鏡檢查。臨床表現，胃大部切除的患者術后數日拔出胃管進食流質或由流質改為半流質飲食后出現上腹飽脹、噯氣、惡心、返酸、嘔吐癥狀，嘔吐物常含有膽汁樣內容物，因此其發生時間多在術后10～14天。重新置胃管減壓，引流量>600ml/日，多時可達3000ml/日。12例患者中6例用上消化道X線稀鋇或碘劑造影檢查X線腹部平片無機械性腸梗阻表現。胃腸道造影可見患者胃松弛、蠕動減弱，殘胃呈袋形，數小時后可見少量造影劑呈漏斗狀或線狀通過吻合口。胃鏡檢查6例，可見患者有胃液潴留，殘胃擴張、蠕動很弱或無蠕動，吻合口和胃壁黏膜有水腫現象但無梗阻。本組有2例患者經胃鏡檢查后病情迅速轉歸，再行造影檢查時見胃蠕動恢復，殘胃排空正常。3例患者經胃鏡置鼻腸管于輸出襻內進行腸內營養支持，降低了液體的輸入量，從而在一定程度上降低了醫療成本，減輕了患者經濟負擔。因此，可以看出，胃鏡對于該病的診斷和治療具有重要意義。除外引起胃排空障礙的基礎疾病，則應考慮FDGE的診斷。其次，B超和(或)CT檢查排除腹腔膈下或胃周圍積液、感染或膿腫。進一步檢查方法有放射性核素99Tc標記的低脂飲食測定胃排空時間，被認為是診斷FDGE的金標準；對乙酰氨基酚吸收試驗；胃電圖儀經皮測定評估胃動力等；13C-辛酸呼吸試驗。

治療方法：功能性胃排空障礙一經發現應及早進行治療，一般采用非藥物療法。①一般治療：包括持續胃腸減壓，禁飲食，體內水電解質平衡維持，營養支持等。其中營養支持是關鍵，對維護腸道的屏障功能，增加機體的免疫功能，減少細菌移位，進胃腸道的功能恢復發揮著重要作用。②藥物治療：胃動力藥物對于功能性胃排空障礙的治療具有明確的療效。臨床常用藥物包括多潘立酮、西沙比利、甲氧氯普胺、紅霉素等。西沙比利可激活5羥色胺第4受體，經胃管給藥十分不便，雖有療效但臨床應用時受限制。胃復安系多巴胺受體拮抗劑，具有增強食管下段括約肌的張力，促進胃的排空等作用。紅霉素通過激活胃動素受體能夠促進胃的排空。該藥在用藥過程中可引起胃腸道不良反應，可同過調節滴速來控制，肝功能障礙者慎用。嗎叮啉10～20mg或普瑞博思5～10mg經胃管注入；高滲鹽水加氟美松5～10mg或1%普魯卡因10～20ml經胃管注入。③胃鏡治療：胃鏡檢查除診斷以外，對FDGE還有一定的治療作用。本組行胃鏡檢查6例，有2例病情迅速緩解。因此筆者認為，若病情允許，建議每例患者均行一次甚至幾次胃鏡檢查，機械刺激有助于胃腸蠕動恢復。④復方大承氣湯(川樸、積實、炒萊菔子、桃仁、赤芍、生大黃、芒硝)100ml，2次/日胃管注入或經肛管注入結腸。⑤微波理療2次/日。⑥穴位封閉及針灸：主要應用新斯的明0.5mg，兩側足三里穴位封閉或電針治療。⑦心理治療：發生FDGE后，患者精神緊張，迷走神經呈抑制狀態，癥狀不易緩解。此時應該耐心向患者及家屬解釋病情，消除患者的心理緊張因素及恐懼感，使患者配合治療。尤其是患胃惡性腫瘤的患者，更易發生FDGE。本組有10例為胃竇癌患者，尤其術前經胃鏡確診的患者，發生率更高。另外，術者要自信，堅信非手術治療即可治愈FDGE，通過交流使患者及家屬樹立起戰勝疾病的信心。

參考文獻

1 孫啟龍，吳清，孫保德，等.非胃手術后胃癱6例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，2003，23(8):468-470.

2 武正炎，李寧，黎介壽，等.胃排空障礙普通外科手術并發癥預防與處理［M］.北京:人民軍醫出版社，2011.

3 余佩武，王代科.胃術后無力癥的治療［J］.中國實用外科雜志，2007，17(12):707.

4 薛英威，董新舒，張啟凡，等.胃術后胃無力癥35例臨床觀察與治療［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):161.