閉合復位PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折

摘要目的：探討應用帶螺旋刀片的PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的適應證、方法和療效。方法：采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折共54例。結(jié)果：54例得到3個月～1年隨訪，其中45例，良7例，中2例。結(jié)論：應用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，操作簡便、有效，利于骨折早期的愈合等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞 老年股骨粗隆間骨折 PFNA內(nèi)固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.100、

隨著社會人口老齡化，粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折，主要發(fā)生在老年病人，圍手術(shù)期死亡率相當高［1］。認為PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折的有效固定方法。2009年12月～2010年11月采用PFNA治療股骨粗隆間骨折患者54例，獲得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者54例，男19例，女35例；年齡67～93歲。按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型2例，均為閉合性骨折。受傷原因：摔傷37例，車禍傷22例。伴發(fā)疾病：糖尿病9例，腦血栓、偏癱4例，慢性支氣管炎、肺氣腫7例，老年癡呆癥5例。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例，傷后至手術(shù)時間6小時～3天。

手術(shù)方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取患者仰臥位于骨科牽引床上，患肢和軀干呈10°～15°內(nèi)收，足內(nèi)旋15°～20°以糾正前傾角。骨折在C型臂X線機透視下牽引閉合復位，正側(cè)位均對位滿意后，取大粗隆頂點上5～6cm長縱切口，以大粗隆頂點中央為進針點，插入髓腔導針，透視下觀察確定導針在髓腔中央。先用開口器開口，將安裝好長度合適的PFNA主釘沿導針插入股骨髓腔內(nèi)并且調(diào)整位置，在螺旋刀片的鉆頭導向器接觸部位作約2cm切口，用近端130°瞄準臂定位，經(jīng)套筒插入3.2cm導針達股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm左右的位置，透視下確定導針位于股骨頭、頸中央偏下處，用直徑17mm空心鉆頭鑿開外側(cè)皮質(zhì)后，沿套筒插入螺旋刀片，并用錘子輕輕錘擊其底部直至限深處，順時針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA螺旋刀片壓縮骨折端并處于鎖定防旋狀態(tài)。在遠端鎖定螺釘進入皮膚處作小切口，在遠端瞄準器導引下擰入遠端鎖定螺釘，最后在主釘尾端安放尾帽。所有固定裝置安置后，經(jīng)C型臂X線機透視證實骨折復位固定滿意。逐層縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染，術(shù)后即可開始股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后3天伸髖及膝關(guān)節(jié)鍛煉，鼓勵盡早下床逐步負重活動，對于穩(wěn)定性骨折，2～4周開始下床部分負重，4～6周后逐漸過渡到完全負重。對于不穩(wěn)定性骨折3個月骨折愈合后可完全負重。

結(jié)果

本組患者54例，手術(shù)時間40～80分鐘，平均約60分鐘；失血量100～300ml，平均約150ml；54例股骨粗隆間骨折術(shù)后X線片復查示：頸干角完全恢復，骨折對位對線良好(圖1)，骨折均一期愈合，平均愈合時間3個月。54例均無感染、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮畸形、骨不愈合、褥瘡、脂肪栓塞及深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。用Haris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)45例，良7例，中2例，優(yōu)良率96.3%。

討論

股骨粗隆間骨折的治療現(xiàn)狀。股骨粗隆間骨折多見于老年人，老年患者常伴多系統(tǒng)或多種內(nèi)科疾病，長期臥床，加重或伴發(fā)內(nèi)科疾病造成老年股骨粗隆間骨折患者的死亡率高，所以股骨粗隆間骨折的治療關(guān)鍵是盡快行穩(wěn)定骨折的手術(shù)、早期活動，減少臥床造成的并發(fā)癥、降低死亡率。

目前股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定種類很多，目前使用最多的是以DHS為代表的釘板固定系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。DHS為髓外固定裝置，可使骨折端產(chǎn)生動力加壓，促進骨折的愈合，可早期負重活動，但抗旋轉(zhuǎn)力量不足，尤其對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，鋼板的承受應力加大，易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷等并發(fā)癥［2］。近年隨著PFN的大量應用，發(fā)現(xiàn)其一些不足：股骨頸內(nèi)平行打入2枚螺釘?shù)氖中g(shù)操作本身就有難度，手術(shù)時對于骨折復位要求高，而該設計限制了主釘與加壓螺釘之間的滑動，部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞，可出現(xiàn)加壓螺釘松動、退釘和防旋螺釘股骨頭切割等并發(fā)癥［3］，而老年股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)疏松嚴重，更易出現(xiàn)這些并發(fā)癥。

PFNA治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點：①手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，在骨質(zhì)疏松骨中具有高穩(wěn)定性。②非擴髓型內(nèi)固定，螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)打入，壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)垒^小，且不丟失松質(zhì)骨，刀片與骨質(zhì)之間形成牢固的鉚合力，使股骨頭頸獲得堅強的固定，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者，能更好地防止旋轉(zhuǎn)、松動和股骨頭切割現(xiàn)象。此外，刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋轉(zhuǎn)能力更強，因而能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求［4］。③進針點在股骨大粗隆間的頂端而不在梨狀窩，顯露簡單。④PFNA具有更好的組織相容性，術(shù)后反應小，感染率低。具有更精確的定位系統(tǒng)，不直接暴露骨折端、血供破壞少、骨折愈合快、出血少、固定牢固。⑤主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率［5］。⑥PFNA是AO/ASIF最新研究成果，適用于各種類型類型的股骨近端轉(zhuǎn)子間骨折［6］。

注意事項：①主釘長度的選擇，170mm、200mm、240mm均可用于股骨粗隆間骨折固定，對伴有粗隆下骨折，PFNA系統(tǒng)有加長型的主釘。主釘遠端鎖定以遠的部分與股骨皮質(zhì)的應力會相對降低，抗旋力量更強，出現(xiàn)股股遠端骨折等并發(fā)癥的概率可大大下降。②患者在完善術(shù)前準備后，應盡早手術(shù)。③操作時需注意螺旋刀片的位置和深度。④術(shù)前對股骨干髓腔大小應有考慮并充分準備，主釘插入髓腔時如遇髓腔較窄，進入困難，不能強行打入，以免造成股骨轉(zhuǎn)子至股骨干的劈裂骨折，導致手術(shù)失敗。⑤對于高齡、骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折患者，還是應持保守謹慎態(tài)度，可采取先被動后主動、先床上鍛煉后負重鍛煉的常規(guī)鍛煉方法，可避免一些并發(fā)癥出現(xiàn)，獲得較好的安全性和良好結(jié)果［7］。⑥如果小轉(zhuǎn)子骨折累及骨間距＜1/2，可以不固定。

本組結(jié)果表明，應用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，操作簡便、出血少、對血供影響小、固定牢固、可早期下地活動、并發(fā)癥少、患肢功能恢復良好，尤其是治療骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的良好方法。

參考文獻

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