指尖離斷再植的臨床研究

摘要目的：探討手指指尖離斷進行再植的臨床應用。方法：收治指尖完全性離斷行再植術患者72例，其中拇指21指，示指36指，中指15指，斷離水平位于甲弧處54指，甲中段處18指。手術順序從掌側皮膚開始，依次為固定骨、皮下靜脈、指神經、再閉合傷口。甲弧處吻合指動、靜脈，甲中段處只吻合動脈，術中只用橡皮筋阻斷手指血供，不用血管夾，找靜脈的方法是按解剖部位找，按掌側靜脈優勢側去找，靜脈壁極薄緊貼于真皮深面，可見皮下出血點或擠壓指尖將殘留的血液擠出或吻合動脈后指尖靜脈出血。對手指指尖離斷實行再植72例(指)。結果：成活66指，術后隨訪6～12個月，手指長度與健側相等，指甲生長良好，外形滿意，手指功能恢復至正常。結論：指尖再植方法簡便易行，在手術顯微鏡下作徹底清創及精良的血管吻合技術是提高指尖再植成功的關鍵。

關鍵詞 手損傷 指尖離斷 斷指再植 回顧性研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.102

Abstract Objective:To study replantation and repair methods of amputated fingertip induced.Methods:The 72 fingers of 72 cases were replanted.There were of 21 thumbs，36indexes，and 15 median digiti.The orders of the replantation were subcutaneous fixation of bone veins，artery，nerve，and closure of wound in turn.The blood supply to the finger were stopped with a rubber sling instead of vessel clips during the operation.Obtained data were analysed retrospectively.Results:There were 72 of the 66 fingers survived(survival rate，91.66%).Postoperative follow-up of 6 to 12 months showed the length of replanted finger was comparable to that of the healthy side with satisfactory appearance.The finger function recovered to normal.Conclusion:The injury-induced amputated fingertip can be replanted by microsurgery technique.And the method is very convenient for the amputated fingertip replantation.

Key Words Hand injuries;Amputation of fingertip;Amputated finger replantation;Studies

手指指尖完全離斷是手部較常見創傷之一，2000年1月～2010年1月收治行指尖再植患者72例(72指)，取得較為滿意效果。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組72例(指)，男59例，年齡18～76歲，平均35歲；女13例，年齡16～56歲，平均32歲。致傷原因：多數為擠切和撕脫離斷，少數為切割離斷。拇指21例，示指36例，中指15例。離斷原因，撕脫離斷包括指尖脫套、指腹撕脫、指尖血管與神經撕脫，擠切離斷包括擠切與切割。

手術方法：手術采用局部或臂叢神經阻滯。①徹底清創：在16倍顯微鏡下進行清創，清除污染、挫傷、壞死組織，防止感染。仔細尋找動脈和靜脈血管，并準確、細致地進行血管斷端清創，為血管吻合提供條件；②清創完畢后，骨折端可適當短縮，但長度須在5mm以內，若末節離斷致關節面粉碎則應考慮行遠指間關節功能位融合；③血管吻合：從掌側皮膚開始，甲弧處吻合指動、靜脈，甲中段處只吻合動脈，術中只用橡皮筋阻斷手指血供，不用血管夾，找靜脈的方法是按解剖部位找，按掌側靜脈優勢側去找，靜脈壁極薄緊貼于真皮深面，可見皮下出血點或擠壓指尖將殘留的血液擠出或吻合動脈后指尖靜脈出血。斷端分離出1mm即可吻合。吻合時選用11/0—12/0無損傷縫線縫合，一般吻合4～6針，注意吻合時針距、邊距必須均勻、準確，打結時應輕輕提起，防止吻合口內翻，操作動作要求穩、準、輕、巧、快，保證每一針必須高質量完成；④指神經修復：末節指體內指神經已近末梢，在顯微鏡下可清楚辨認，用10/0線縫合1～2針；⑤術后處理：術后常規制動，保暖及抗感染，抗凝藥及解痙藥應用。對離斷指體有皮膚挫傷瘀斑，血管移植或血管危象探查12指，采用給予低分子肝素治療，以速避凝針(低分子肝素鈣針)0.01ml/kg，皮下注射，每12小時1次，療程7～10天。4周后取除內固定，逐步加強功能鍛煉。

結果

除2指再植失敗外，其余23指均成活，成活率達92%。術后隨訪6～12個月，再植手指長度與健側基本相似，外形好，甲板生長良好、表面光滑，指腹飽滿，遠側指間關節活動度0～20°。兩點辨別痛、溫、觸覺基本恢復正常。按中華醫學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準評定［1］，優13指，良8指，差2指，優良率為92%。無傷口感染及骨折不愈合病例發生。

討論

患者要求再植的欲望極為強烈，指尖是手指最特殊的感知部位，手的精細功能與指尖功能密切相關，精細儀器的操作依靠指尖發揮作用，指尖的功能作用非常重要。為減少手指傷殘、彌補心理缺憾，我們采用再植技術對指尖離斷進行再植，效果優良。

術中清創強調在手術顯微鏡下進行，這樣才能做到既徹底清創，又不致切除健康組織。清創是斷指再植手術順利進行的第一步，尤其對機器軋傷或電鋸傷患者，創面均有廣泛油膩或木屑污染，不徹底的清創，易繼發創口感染，影響再植成功。

高質量的血管吻合和靈活的血管轉位，移植是斷指再植成功的關鍵。程國良等［2］認為末節再植后有利于恢復功能，尤其是拇指捏的功能。現在，國內外學者達成共識，只要末節離斷遠端指體比較完整，遠近端無明顯挫傷，有可供吻合的動脈均應予以再植［3］。末節手指動脈呈優勢分布，優勢側血管直徑明顯較粗，因此盡量吻合優勢側血管，如果血管長度不夠，則可利用動脈弓，結扎分支血管，保留主干，向近端或遠端旋轉進行端端吻合，同時不能為了減小血管吻合張力，對損傷血管內膜姑息，這往往是造成動脈危象的主要原因，Hattori［4］認為建立有效的靜脈回流對斷指再植成功有非常重要作用。以往行斷指再植多在指背側尋找可供吻合的靜脈，而很少考慮指掌側淺靜脈及指側方靜脈的應用，使末節再植的靜脈吻合成為一個難題。故多數末節離斷者常找不到可供吻合的指背靜脈，被迫做只吻合動脈的再植，同時做指端小切口滴血或拔甲滲血來替代靜脈回流［5］。因此，大大增加了術后護理的難度及感染的機會，另外給患者心理上帶來了較大的壓力，容易引起動脈痙攣，出現危象。并常因為放血不及時而造成失敗，即使成活指端的血循環也比較差，指體容易出現部分萎縮現象。近來由于解剖學的不斷發展，人們逐漸提高了對手指掌側淺靜脈和指側方靜脈的認識，我們將其運用在末節斷指再植中，顯著提高了手術的成活率及術端的成活質量。

參考文獻

1 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

2 程國良，潘達德，林彬.末節斷指再植［J］.中華骨科雜志，1982，2(3):130-133.

3 程國良，潘達德.手指再植與再造［M］.北京:人民衛生出版社，1996:160-166.

4 Hattori Y，Doi K，Ikeda K，et al.significance of venous anastomosis in finger tip replantation［J］.Plast-Reconstr Surg，2003，111(3):1151-1158.

5 趙連香，肖松昌，范啟申.末節斷指再植拔甲解除靜脈危象［J］.中華骨科雜志，1991，11(5):390-394.