斷指再植治療體會(huì)

摘要目的：探討斷指再植的手術(shù)技巧及治療體會(huì)。方法：收治實(shí)施斷指再植術(shù)患者32例(44指)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組44指存活43指，術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，按對(duì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)33指，良10指。結(jié)論：具備精細(xì)的顯微外科技術(shù)和技巧，術(shù)后妥善處理是斷指再植成活重要因素。

關(guān)鍵詞創(chuàng)傷 斷指再植 手術(shù)治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.105

近年來由于手指外傷不斷增多，嚴(yán)重者常常造成手指離斷。我國的斷指再植技術(shù)不斷提高，隨著顯微外科的發(fā)展使斷指再植獲得較高的成功率。2010年1月～2011年6月收治實(shí)施斷指再植術(shù)患者32例(44指)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組32例(44指)，年齡8～54歲；女11例，男21例；離斷平面，掌指關(guān)節(jié)3例，末節(jié)3例，中節(jié)8例，近節(jié)9例。受傷原因，切割傷11例，擠壓傷6例，沖壓傷4例，電鋸傷15例，絞扎傷5例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷3例。受傷指別，多指12例，拇指5例，示指6例，中指9例，環(huán)指8例，小指4例。完全離斷31指，不完全離斷13指。缺血時(shí)間3～12小時(shí)。

手術(shù)方法：上臂用氣囊止血帶止血。手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，徹底清創(chuàng)祛除挫傷無活力的組織，在屈肌腱兩旁和指背淺筋膜內(nèi)盡量保留即將再植的血管神經(jīng)，在手術(shù)顯微鏡下并解剖、清除受損傷的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，并標(biāo)記、尋找指掌側(cè)固有動(dòng)脈、神經(jīng)和指背靜脈。吻合動(dòng)靜脈比例為1:1～1:2，顯微鏡下應(yīng)用10-0無創(chuàng)針線縫合指固有動(dòng)脈和指背靜脈，適當(dāng)縮短指骨，“8”字縫合法修復(fù)屈指深、淺肌腱及伸肌腱，應(yīng)用3/0無創(chuàng)縫合線采用改良kessler法，應(yīng)用0.8～1.0克氏針固定指骨，甲根弧影以遠(yuǎn)難以找到血管時(shí)，用遠(yuǎn)側(cè)靜脈與近端動(dòng)脈吻合，或只做動(dòng)脈吻合，遠(yuǎn)端拔甲，切開引流。術(shù)后絕對(duì)臥床，常規(guī)應(yīng)用防止血栓形成、抗血管痙攣及抗炎等藥物治療7天，并進(jìn)行主、被動(dòng)指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后4～6周拆除內(nèi)固定。

結(jié)果

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［1］，術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，本組44指存活43指，按對(duì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)33指，良10指。

討論

為獲得滿意的有功能的手指，還是應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大［２］。片面的追求手指的成活，而忽略對(duì)功能的考慮顯然是錯(cuò)誤的。病例選擇遵守如下原則，一般情況良好且年齡＜60歲、無明顯挫傷及多發(fā)骨折、離斷指體完整、手指末節(jié)以上或手指末節(jié)在顯微鏡下能找到可供吻合的血管、受傷時(shí)間≤24小時(shí)，有再植意愿者。未經(jīng)任何刺激性液體浸泡，對(duì)于拇指離斷，多指離斷斷指，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。

斷指再植成功的關(guān)鍵之一在于精確無誤的血管吻合，要適當(dāng)游離，以便在一定張力下吻合。術(shù)中尋找并標(biāo)記血管后，筆者首先吻合動(dòng)脈，通血后標(biāo)記回流較好且管徑合適的靜脈血管進(jìn)行吻合，可以節(jié)省再植術(shù)時(shí)間，且可保證質(zhì)量。尤其要注意的是，內(nèi)膜的損傷往往要比外膜嚴(yán)重廣泛，擠壓傷及絞壓傷斷指動(dòng)脈兩斷端挫傷較嚴(yán)重，因此動(dòng)脈兩斷端捻挫部分一定要徹底祛除，避免術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象，而導(dǎo)致再植失敗。筆者多采用兩定點(diǎn)吻合法，做到準(zhǔn)確的進(jìn)針，不斷用肝素鹽水沖洗管腔，保持合適的針距，血管內(nèi)膜適當(dāng)外翻。一般血管缺損＞1.5cm或者血管頑固性痙攣，要采用靜脈移植來橋接［３］，筆者常規(guī)靜脈血管吻合選用指背靜脈，與動(dòng)脈比例為2:1或者1:1對(duì)兩側(cè)指固有神經(jīng)均應(yīng)用9-0或者10-0無創(chuàng)傷線無張力吻合神經(jīng)外膜，動(dòng)脈血管吻合張力不宜過大，盡量使神經(jīng)束包埋于外膜內(nèi)。

術(shù)后密切觀察和及時(shí)處理對(duì)預(yù)防血管危象的發(fā)生有重要的作用。斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生時(shí)間一般多在術(shù)后12～72小時(shí)。與多種因素有關(guān)，如疼痛、便秘、情緒、寒冷、吸煙、局部壓迫等刺激而發(fā)生血管危象，除加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理外，護(hù)理人員必須有敏銳的病情觀察能力、較高的?？谱o(hù)理技術(shù)水平，同時(shí)做好患者絕對(duì)禁煙、心理指導(dǎo)、穩(wěn)定情緒等，才能幫助患者安全的度過危險(xiǎn)期。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)匯報(bào)，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙，拖延數(shù)小時(shí)即可發(fā)生不可逆的改變，使再植失敗。發(fā)現(xiàn)問題積極處理，必要時(shí)手術(shù)探查，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者再植指循環(huán)情況，

斷指再植需要醫(yī)生技術(shù)精湛，醫(yī)生應(yīng)不懈地努力，該手術(shù)對(duì)醫(yī)生精力及意志力也是一種考驗(yàn)，憑借精巧的顯微外科技術(shù)、術(shù)后妥善處理和科提高斷指再植的成活率，使再植指功能得到恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

2 王澍環(huán).手外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，20O2:511.

3 余東，林世磅，關(guān)術(shù)，等.自體Y型靜脈移植在斷掌再植術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7:67.