高劑量率后裝腔內放射合并手術治療宮頸癌80例臨床分析

摘要目的：探討高劑量率后裝腔內治療的最佳方案及提高療效。方法：收治Ⅰb期和Ⅱb期宮頸癌患者80例，在行6MV-X直線加速器體外照射加高劑量率后裝治療2～4周后，再行全子宮或次廣泛子宮切除術。全盆外照射20Gy，A點總量60Gy左右，B點50Gy。手術標本全部送病檢，作多點切片，觀察標本有無癌生存及對放射線的反應程度。結果：鱗癌56例，Ⅲ級反應40例(71.4%)，無Ⅰ級反應，腺癌和鱗腺癌24例，Ⅲ級反應8例(33.3%)。Ⅰ級反應8例(P＜0.05)，80例全部隨診3年以上，無癌生存70例，死亡10例。3年存活率87.50%，5年存活率81.50%。結論：鱗癌療效高于腺癌，腺癌可加大放療劑量；對瘤體較大，內生型及腺癌宮頸癌患者，應全量放療之后行簡單子宮切除術。

關鍵詞 高劑量率放射 宮頸癌 腺癌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.125

2002年2月～2010年1月對80例Ⅱb期以內、局部瘤體較大，尤其腺癌內生型的宮頸癌，在行體外及腔內放療后再行手術切除子宮，并作多點切片觀察癌組織對放射治療的反應程度，分析手術情況，以此來評價放療效果及放療后手術的必要性和可行性，為今后治療方案的改進提供了可靠的依據。

資料與方法

本組80例均為首次治療，年齡55～25歲，平均43.2歲。按2005年國際分期Ⅰb期4例，Ⅱb期76例。病理分型鱗癌56例，腺癌、鱗腺癌24例(30%)，其中菜花型58例，結節型20例，潰瘍型2例，局部腫塊直徑均＞3cm。

放射治療方法：體外照射：采用加速器6MV-X線，先全盆腔野照射DT20Gy/2周，照射野（15～17）cm×（15～16）cm，前后對穿，1野/日，2野輪照，5次/W，2Gy/次，后改為4野照射。前避膀胱擋鉛4cm，后避直腸擋鉛6cm，照射量DT 30Gy/3周，同時加后裝腔內治療，后裝治療日停外照射。后裝腔內治療：應用137銫源布克勒后裝機。后裝放療7次，其中宮腔治療5次，陰道2次，6Gy/次，每周1次共計A點60Gy，B點50Gy。手術時間與方式：80例均在放療后2～4周內手術。全子宮雙附件切除58例，次廣泛切除10例，根治切除2例。

結果

放療結束時患者情況：80例放療結束時一般情況良好。婦科檢查結果：56例鱗癌，52例宮頸基本光滑，4例原結節空洞者宮頸仍粗糙，質硬；24例腺癌、鱗腺癌有12例仍有明顯的殘存癌灶。

手術情況：80例在手術中探查腹、盆腔，2例發現盆腔淋巴結轉移，做淋巴清掃。其余未發現轉移灶，亦無明顯粘連現象。10天拆線，除2例輕度感染外全為Ⅰ期愈合。

切除標本病理檢查結果：80例手術切除標本全部送病理檢驗，做多點切片，包括瘤床、附件及各切緣，觀察放療反應的程度。放療反應分3級［1］：Ⅰ級指癌組織仍然存在，而且沒有明顯的退變反應；Ⅱ級指有部分癌組織殘留，有明顯退變；Ⅲ級指全部標本未找到癌組織。見表1和表2。

隨訪：80例全部隨訪3年以上，生存24個月～6年。其中70例無癌生存，無明顯的膀胱直腸反應，生活自理。死亡10例，其中4例為腺癌，放療反應分別為Ⅰ級、Ⅱ級，分別在術后9個月、1年，陰道頂端復發，經活檢證實為癌，患者不愿再接受治療，后死亡；2例術后1年發現左鎖骨上淋巴結轉移，18個月后死于癌；2例術后15個月CT顯示肺轉移，帶癌生存2年后死亡；另1例死因不明。后6例均為鱗癌結節空洞型，放療反應為Ⅱ級。80例3年、5年存活率分別為87.50%及81.50%。

討論

放療結果分析：本方案放療后手術標本病理結果，Ⅲ級反應48例，Ⅱ級反應24例，Ⅰ級反應8例。表2看出鱗癌56例中，Ⅲ級反應40例，無Ⅰ級反應；而腺癌和鱗腺癌24例中Ⅲ級反應8例，Ⅰ級反應8例。提示鱗癌療效明顯高于腺癌(P＜0.05)，也證明了腺癌對放射治療的敏感性較差，這和有關報道基本一致［２］，但本資料更有可靠性。

放射治療后手術的必要性和可行性：宮頸癌局部腫瘤巨大者，尤其是腺癌內生型者，腫瘤消退較慢，影響腔內放療的瘤床受量，療效較差，放療后殘存腫瘤可高達40%。本組一黏液腺癌Ⅱb期患者，局部腫塊6cm×6cm×5cm大小，全量放療后腫塊縮小不明顯，放療反應Ⅰ級，且陰道切緣有癌殘留；另1例腺癌Ⅰb期，局部癌灶5cm×5cm×5cm，質硬，全量放療后腫塊縮小不足1/3，放療反應亦Ⅰ級。提示此類患者在行放射治療后補以手術切除是非常必要的。手術時間和術式：以放療結束后2～3周手術較好，此時急性放療反應已消失，纖維化尚未形成，患者休息2～3周后體質已恢復，可負擔手術。

復發病例分析：80例中10例復發死亡，均在治療后2年內，這和文獻一致［３］。提示近期密切隨訪非常重要，殘端復發者4例，均未再接受治療(2例失訪，2例拒絕治療)而死亡。淋巴轉移及肺轉移者，可能是放療期間已發生遠處轉移，作者認為術后病理切緣不干凈者或由淋巴轉移者可給予術后補充放療或化療。10例死亡病例中，無Ⅲ級反應者，2例Ⅰ級反應，8例Ⅱ級反應，腺癌4例，提示對于腺癌應加大術前放療劑量。

隨訪：本組患者全部隨訪3年以上，3年存活率87.50%，5年存活率81.50%。生存率與國內外報道相似，但本組病例腺癌、鱗腺癌30.00%，且多是瘤體較大者。所以對于瘤體較大、內生型及腺癌的病例，在根治放療后行全子宮切除，可望降低中心復發，提高生存率。

參考文獻

1 谷銑之.腫瘤放射治療學.北京:人民衛生出版社，2003:553.

2 章文華，吳愛如，李愛苓.子宮頸腺癌.中華腫瘤雜志，2008，15(1):61.

3 奐緒峰，陳惠禎.宮頸癌放射治療后手術治療.實用癌癥，2008，8(2):103.