復(fù)發(fā)性鼻息肉\\鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.158

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)近年廣泛開(kāi)展，在切除病變的同時(shí)保留了鼻腔鼻竇的生理功能。但由于手術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧、圍手術(shù)期的處理等方面存在著差異，這種差異有可能導(dǎo)致鼻息肉、慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)，而再次手術(shù)面臨解剖標(biāo)志破壞、骨質(zhì)增生、出血多、局麻效果欠佳等問(wèn)題，手術(shù)難度大，易發(fā)生并發(fā)癥。2008～2011年收治再次內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)病例52例，對(duì)此類手術(shù)進(jìn)行探討。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：52例患者中，男38例，女14例；年齡12～76歲，平均年齡43.4歲。有前期手術(shù)史1～3次，均為雙側(cè)鼻腔病變。所有選擇患者為前次鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后主觀癥狀改善不理想，經(jīng)再次隨訪清理和藥物治療6個(gè)月以上無(wú)效的患者。根據(jù)病史、內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT掃描，按照中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有病例均為3型，術(shù)前常規(guī)靜滴抗生素加用地塞米松5mg，3天。

手術(shù)方法：52例患者中，均為鼻腔黏膜局部麻醉。術(shù)中應(yīng)用1%的卡因+0.1%腎上腺素混和液棉片麻醉鼻腔2次，然后應(yīng)用1%利多卡因行篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。采用Messerklinger技術(shù)從前向后進(jìn)行，因每個(gè)病例竇口鼻道復(fù)合體不完整，術(shù)中參照May等［２］提出的6個(gè)特定的解剖標(biāo)志，用stryker鼻息肉電動(dòng)切削器，切除鼻腔及總鼻道的息肉組織，修剪息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，形成類似正常輪廓的中鼻道入口。然后切除殘留的鉤突，開(kāi)放上頜竇自然口，開(kāi)放前上篩房及額竇，清除竇內(nèi)病變。前篩開(kāi)放后，咬除篩泡，檢查中鼻甲基板是否完整，開(kāi)放后組篩竇，開(kāi)放蝶竇，清除竇內(nèi)病變。開(kāi)放各竇口過(guò)程中盡量用電鉆開(kāi)放，以微創(chuàng)手術(shù)保護(hù)和維持竇口黏膜的完整性。術(shù)后綜52例患者全部給予抗生素、激素靜滴，術(shù)后第24～48小時(shí)抽除鼻腔全部填塞物，第3天開(kāi)始，以雷諾考特噴鼻，2次/日，堅(jiān)持1～3個(gè)月，住院1周出院。出院前，鼻內(nèi)鏡下徹底清理鼻腔內(nèi)血痂，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每周用鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次，清理痂皮，祛除泡、息肉，吸盡竇內(nèi)膿液，保持竇口開(kāi)口合適，重新擴(kuò)大狹窄的竇口，以后每月1次，直至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行療效評(píng)定。

結(jié)果

所有病例均經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，痊愈39例(75.0%)，好轉(zhuǎn)10例(19.2%)，無(wú)效3例(5.8%)，總有效率94.2%。

討論

復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉的病因比較復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)治愈率較低，但影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的原因也很多，包括術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練程度，鼻竇解剖變異、變態(tài)反應(yīng)，術(shù)后處理等，總結(jié)復(fù)發(fā)病例的病史，術(shù)者的解剖知識(shí)、手術(shù)技巧，與是否在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的綜合治療影響較大。3型鼻竇炎患者由于前次手術(shù)后鼻腔正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞及可能存在的解剖學(xué)變異增加了手術(shù)的難度和發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率，因此術(shù)前鼻竇CT冠狀位和水平位的CT掃描(組織窗、骨窗)檢查，可以清楚地了解鼻腔鼻竇的解剖情況，如中鼻甲、篩板、上頜竇口、蝶竇、額竇的位置，與前鼻孔的距離，上頜竇、篩竇、蝶竇的大小和骨質(zhì)情況，同時(shí)也可以了解是否存在Onodi氣房等解剖學(xué)變異。同時(shí)由于3型鼻竇炎患者普遍存在嚴(yán)重的炎性病變，導(dǎo)致術(shù)中出血。因此所有病例術(shù)前常規(guī)使用抗生素和激素，可在減輕炎癥反應(yīng)的同時(shí)，縮小鼻息肉的體積，更好地暴露術(shù)野，減少術(shù)中出血。由于既往手術(shù)造成中鼻甲、鉤突、上頜竇口等正常解剖標(biāo)志變異，因此，手術(shù)時(shí)首先尋找能夠提供定向定位作用的恒定解剖參照點(diǎn)，參照May等［２］報(bào)道的中鼻道前穹隆、中鼻甲前上附著處、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、蝶竇頂?shù)?個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供安全指導(dǎo)。據(jù)此，術(shù)中以中鼻甲根部及中鼻道前穹隆作為篩竇手術(shù)的標(biāo)志，手術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格保持在前穹窿的范圍內(nèi)，矢狀位開(kāi)放篩房，清除病變組織，向外避免損傷紙樣板，向內(nèi)避免超過(guò)中鼻甲根部損傷篩板，可安全地清除前上篩房、眶紙樣板和中鼻甲根部殘余氣房；開(kāi)放額竇時(shí)先于中鼻甲根部稍后向上定位額隱窩，辨認(rèn)額突，清除額隱窩及額突口周圍病變，開(kāi)放額竇。用彎頭吸引器正確定位上頜竇自然口，開(kāi)放上頜竇自然口，借此確定紙樣板和眶底嵴，再沿眶底嵴向上清除后組篩竇的病變；對(duì)蝶篩隱窩病變、蝶竇開(kāi)口閉塞病例，則以后鼻孔上穹窿為標(biāo)志，向上1～1.5cm開(kāi)放蝶竇。由于術(shù)中對(duì)照解剖結(jié)構(gòu)細(xì)致的操作，所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后綜合治療對(duì)提高療效、防止病變復(fù)發(fā)起重要作用。所有患者于術(shù)后24～48小時(shí)抽取填塞物，如無(wú)出血原則上盡早抽取。一般于術(shù)后第5天行第1次鼻內(nèi)窺鏡下清理。出院后以前述相隔時(shí)間進(jìn)行定期清理。特別強(qiáng)調(diào)是在術(shù)后1～3周，是術(shù)腔上皮化和肉芽形成競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程，為防止創(chuàng)面血痂和偽膜形成，每次清理需做到止血徹底，保證術(shù)腔光滑。同時(shí)指導(dǎo)患者正確地沖洗鼻腔及使用鼻噴劑3～6個(gè)月，大部分病例術(shù)腔分泌物和痂皮于15天內(nèi)消失，于術(shù)后4～5周內(nèi)完成術(shù)腔創(chuàng)面愈合，少數(shù)病例延至第10～12周愈合。本組所有病例均經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，痊愈39例(75.0%)，好轉(zhuǎn)10例(19.2%)，無(wú)效3例(5.8%)，總有效率94.2%。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的療效是肯定的。其療效好壞與術(shù)者對(duì)鼻竇解剖的熟悉程度、圍手術(shù)期的正確處理、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技巧，病變清除是否徹底，術(shù)后是否進(jìn)行完整的隨訪與鼻腔護(hù)理等方面的差異有關(guān)。3例無(wú)效患者盡管做了廣泛和精細(xì)的手術(shù)及詳細(xì)的術(shù)后清理和綜合治療，術(shù)后仍復(fù)發(fā)，可能與變態(tài)反應(yīng)及免疫功能缺陷有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合處理。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，海口)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2):134-135.

2 May M，Schaifkin B，K ay SL.Revision endoscop ic sinus su rgery:sixfriendly surgical landm arks［J］.Laryngoscope，1994，104(6Pt 1):766-767.