尿毒癥合并無呼吸道癥狀肺炎16例臨床分析

關鍵詞 尿毒癥 無呼吸道癥狀 肺炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.165

肺炎是尿毒癥常見的并發癥之一，由于尿毒癥毒素的影響，使肺炎的臨床表現不典型。常以呼吸道外癥狀為突出表現，導致誤診、漏診。為探討尿毒癥合并無呼吸道癥狀肺炎的臨床特點，2005～2008年對收治尿毒癥合并肺炎患者58例進行臨床觀察，其中無呼吸道癥狀16例(27.6%)。結果說明，尿毒癥合并無呼吸道癥狀肺炎容易誤診、漏診，早期攝X線胸片確診是治療成功的關鍵。現將此16例的臨床特征，誤診、漏診原因分析如下。

資料與方法

本組患者16例，均符合《當代腎臟病學》尿毒癥診斷標準，其中男13例，女3例，年齡32～84歲，平均52±16.3歲。首發癥狀：納差、惡心、嘔吐6例，胸悶、心悸、血壓下降7例，發熱、乏力、四肢麻木3例。均無明顯咳嗽、咳痰癥狀。肺部體征：濕啰音12例，呼吸音增粗2例，局部呼吸音降低2例。

實驗室檢查：符合糖尿病4例，血糖＞15.0mmol/L 3例，血糖＜2.8mmol/L 1例，外周血白細胞計數＞10×109/L 9例，中性白細胞＞0.81 8例，pH＜7.2 10例。X線胸片：表現為斑片狀及大片密度增高影，單側肺炎11例，雙側肺炎5例。痰培養：由于患者無明顯咳痰，僅有4例收集到痰標本，2例有細菌生長：克雷伯桿菌1例，肺炎桿菌1例。

診斷：攝X線胸片前，12例根據發熱，肺部濕羅音，白細胞計數升高考慮到合并肺炎，誤診、漏診4例(25%)；3例誤診為尿毒癥肺，1例誤診為冠心病，經心電圖，心肌酶譜檢查排除了冠心病發作后考慮到肺炎，全部經攝X線胸片確診。誤診、漏診時間1～3天，平均2.5天。

結果

對于糖尿病患者應用胰島素控制血糖，用量較無感染的糖尿病患者明顯增大，這與感染狀態下體內某些升糖激素增加有關，還與胰島素代謝率顯著增加有關［1］。對pH＜7.2，給予碳酸氫鹽透析糾正酸中毒。所有患者由于感染導致代謝毒素產生加速，故增加了透析次數。抗感染治療給予頭孢三代抗生素或喹諾酮類抗生素，療程根據肺部濕羅音消失，外周白細胞計數恢復正常，X線胸片肺部影陰吸收情況而定，一般14～25天，16例均痊愈。

討論

尿毒癥是由于代謝物蓄積和水、電解質和酸堿平衡紊亂以致內分泌功能失調而引起機體出現的一系列自體中毒癥狀。尿毒癥伴有免疫功能降低，再加上貧血，營養不良，代謝性酸中毒等使機體防御機制障礙，使患者可出現各種感染，尤其是在糖尿病、膠原病、高齡患者。糖尿病易并發肺炎，與以下因素有關［2］：①糖代謝、脂肪代謝紊亂，長期組織中葡萄糖、甘油含量增加，有利于細菌生長繁殖；②組織中酮體的積聚為細菌生長提供了良好的酸性環境；③糖尿病患者肝臟轉化維生素A能力降低，體內維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，易感染細菌；④糖尿病患者細胞免疫功能降低，利于細菌感染。所以，對于糖尿病合并肺炎應積極控制血糖，本組4例糖尿病患者在有效治療后，25天痊愈。糖尿病合并肺炎時二者相互影響，使病情加重，臨床表現復雜，本組4例患者均無呼吸道癥狀。其原因為［3］：①糖尿病患者常常合并有神經病變，神經發射減弱，咳嗽發射受到抑制，發生呼吸道感染后可以無呼吸道癥狀。②肺部感染使機體處于應急狀態，兒茶酚胺，胰高血糖素，腎上腺皮質激素分泌增多，促進糖原分解及異生，胰島素分泌受到抑制；組織細胞利用糖減少，血糖進一步升高，嚴重者發生酮癥酸中毒，高滲性昏迷。因此，當糖尿病患者出現不明原因的病情惡化，如納差、惡心、嘔吐、乏力、發熱等均要考慮到合并肺炎的可能，及時進行有關檢查。肺部濕啰音，局部呼吸音降低，呼吸音增粗，白細胞計數增高提示可能合并肺炎，應及時攝X線胸片確診。尿毒癥合并細菌性肺炎最容易誤診為尿毒癥肺，尿毒癥肺典型癥狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難，夜間尚能平臥，活動后氣促。而早期尿毒癥肺患者癥狀不明顯，具有尿毒癥引起的全身癥狀。某些患者癥狀不典型，肺水腫已非常明顯，但呼吸困難及咳嗽、咳痰的癥狀卻很輕，所以易被忽略。如發展為肺間質纖維化，則可有明顯的呼吸困難，約半數患者可并發胸腔積液，多為纖維素性滲出液，少數為血性。

體征：早期尿毒癥肺患者可無明顯體征，晚期可出現典型體征，呼吸促、口唇發紺、雙肺可聞及濕性啰音，少數患者可聞及干性啰音。X線胸片：以肺門為中心向兩側放射的對稱型“蝴蝶”狀影陰，病理上主要以肺水腫為主，肺泡上有富含纖維蛋白的透明質膜形成。尿毒癥患者的血液中存健康搜索在著尿毒癥毒素，為一種小分子胍類物質，這種物質可導致肺泡毛細血管通透性增加，健康搜索導致含蛋白鵻的液體外溢至肺泡和肺間質，發生肺水腫。痰培養無細菌生長。而細菌性肺炎X線胸片：肺炎球菌呈現大片狀均勻陰影；葡萄球菌呈現小斑片狀不均勻陰影，易形成膿腔；鏈球菌呈現小斑片狀不均勻陰影；流感桿菌呈現多為斑片狀陰影，也有肺段及大葉陰影；綠膿桿菌呈現小斑片狀不均勻陰影，也有大葉陰影。痰培養有細菌生長。通過以上幾點可以進行鑒別。

透析患者一般年齡都比較大，感染是尿毒癥患者常見的并發癥，是病情加重甚至危及生命的重要原因之一。尿毒癥患者代謝性酸中毒以及內分泌紊亂、營養不良、免疫功能下降而導致頻發細菌感染、結核感染，且與腫瘤的發病率增高相關。這可能與在患者感染期透析治療應用肝素及體外循環加重感染、并將進入體內的抗生素透出體外有關，因此對該類患者透析時應個體化，加大抗生素用量及延長使用時間。對反復感染，因對抗生素的敏感性下降，且部分菌株產生β-內酰胺酶，應注意及時調整治療藥物。早期診斷是治療成功的關鍵。

參考文獻

1 陳德志，王昭玲，李明利.對糖尿病合并急性感染時胰島素代謝率變化的觀察.中國糖尿病雜志，1995，3(3):156-158.

2 蔣國彥.實用糖尿病學.北京:人民衛生出版社，1992:277-279.

3 祁蘇凌.糖尿病合并肺炎18例分析.中國綜合臨床，2002，18(7):597.