輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石影響因素的評價(jià)性研究

摘要目的：探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的影響因素。方法：收治輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者251例，回顧性分析其臨床資料。采用logistic回歸分析不同術(shù)者、性別、年齡、麻醉方式、結(jié)石大小等因素對手術(shù)成敗的影響。結(jié)果：結(jié)石位置對手術(shù)是否成功有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲降低手術(shù)成功率。而不同術(shù)者、性別、年齡、麻醉方式、結(jié)石大小等因素對手術(shù)是否成功無顯著影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：結(jié)石的位置、結(jié)石合并輸尿管遠(yuǎn)端狹窄對手術(shù)的成敗有影響，而患者年齡、性別、麻醉方式、結(jié)石大小等對手術(shù)成敗無影響。

關(guān)鍵詞 鈥激光 輸尿管結(jié)石 影響因素

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.171

近年來隨著鈥激光治療新技術(shù)的迅速發(fā)展。借助于輸尿管鏡技術(shù)，鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為治療尿路結(jié)石的一個(gè)重要手段。2007～2011年應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者251例，回顧性分析其臨床資料，找出影響輸尿管鏡鈥激光治療的輸尿管結(jié)石手術(shù)成功的因素，為今后的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者提供依據(jù)和指導(dǎo)。

資料與方法

一般資料：本組251例，男179例，女72例；平均年齡53.46±3.48；上段結(jié)石69例，中段結(jié)石86例，下段結(jié)石96例。結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲22例(8.76%)。結(jié)石合并息肉7例(2.79%)。結(jié)石直徑0.7～2.5cm，平均為1.68±0.62；219例(87.25%)結(jié)石直徑≤1cm，5例(1.99%)結(jié)石直徑≥2cm，兩者之間有27例(10.76%)。187例(74.50%)術(shù)區(qū)僅有結(jié)石1顆，64例(25.50%)術(shù)區(qū)結(jié)石數(shù)目＞1顆。156例(62.15%)采用腰硬聯(lián)合麻醉，61例(24.30%)采用連續(xù)硬膜外麻醉，30例(11.95%)采用腰麻，4例(1.60%)采用全麻。35例(13.94%)術(shù)前曾行ESWL或手術(shù)治療。所有術(shù)者均為副高及以上職稱醫(yī)師。所有患者術(shù)前均經(jīng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及常規(guī)影像學(xué)檢查，資料完整。

手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。麻醉后患者取截石體位。采用Wolf F 8.0／9.0輸尿管硬鏡、olympus攝像系統(tǒng)及國產(chǎn)多功能醫(yī)用鈥激光治療機(jī)。輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，邊觀察邊進(jìn)鏡，注意視野保持清晰。到達(dá)結(jié)石部位后，插入365/550微米鈥激光光纖，抵住結(jié)石，將結(jié)石擊碎至2mm以下，并發(fā)輸尿管息肉者采用鈥激光切除，合并狹窄者采用鏡體直接擴(kuò)張法或鈥激光內(nèi)切開。術(shù)畢，輸尿管內(nèi)根據(jù)情況留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管，膀胱留置導(dǎo)尿管。術(shù)后密切觀察病情。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行回歸分析。設(shè)各影響因素指標(biāo)為不同術(shù)者(X0)，性別(X1)，年齡(X2)，麻醉方式(X3)，結(jié)石大小(X4)，結(jié)石部位(X5)，結(jié)石數(shù)目(X6)，駐石區(qū)合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、扭曲(X7)，駐石區(qū)合并息肉(X8)，患側(cè)腎積水情況(X9)，術(shù)前治療情況(X10)，手術(shù)成功與否為因變量(Y)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

輸尿管結(jié)石輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的各影響因素的logistic回歸分析：結(jié)石位置(X5)、結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲(X7)對自變量(手術(shù)成功與否)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由回歸系數(shù)，結(jié)石位置(X5)與自變量(手術(shù)成功與否)呈負(fù)相關(guān)，而結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲(X7)與自變量(手術(shù)成功與否)呈正相關(guān)。通過對OR值的比較對手術(shù)成功與否影響大小的結(jié)果為結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲＞結(jié)石的位置。其他因變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

輸尿管遠(yuǎn)端有無狹窄(或)扭曲對手術(shù)成敗的影響：無遠(yuǎn)端輸尿管狹窄(或)扭曲比有遠(yuǎn)端輸尿管狹窄(或)扭曲手術(shù)對手術(shù)成敗的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

輸尿管結(jié)石部位對手術(shù)成敗的影響：輸尿管上、中和下段手術(shù)成功率分別為74.29%(26/35)、89.71%(61/68)、95.07%(135/142)。結(jié)果見表3。

討論

輸尿管結(jié)石為常見多發(fā)病，本病的治療朝著微創(chuàng)和無創(chuàng)的方向發(fā)展。由于輸尿管鏡腔內(nèi)直視下碎石療效確切而使輸尿管鏡+鈥激光技術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)［1～５］顯示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法。鈥激光為脈沖式激光，波長2100nm，能量通過軟光纖傳導(dǎo)，使光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，形成微小氣泡，氣泡破裂后，將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石汽化和碎裂，而碎石過程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結(jié)石周圍的大量能量，從而大大減少了對周圍組織的熱損傷，與輸尿管鏡的聯(lián)合應(yīng)用，使泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療更加高效、安全［６～７］。

本研究結(jié)果顯示，本組各部位的手術(shù)成功率為輸尿管上段為74.29%(26/35)，中段為89.71%(61/68)，下段為95.07%(135/142)。中、下段結(jié)石成功率高于上段，與周玉梅［７］的研究相一致。分析術(shù)中情況及病史，發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中結(jié)石上移至腎臟，影響碎石的成功率。而輸尿管中、下段結(jié)石手術(shù)失敗主要原因是輸尿管結(jié)石部位合并其他輸尿管疾病，如結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲等原因使得輸尿管鏡置鏡失敗及上行受阻導(dǎo)致手術(shù)失敗占所有中、下段結(jié)石手術(shù)失敗患者的60.00%(9/15)，為中、下段輸尿管結(jié)石手術(shù)失敗的主要原因，與郭小林［８］研究相一致。因此我們除了要嚴(yán)格掌握輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證外，對于中、下段結(jié)石治療還要著重考慮結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和(或)扭曲對輸尿管置鏡及上行的影響，對于上段結(jié)石要著重防治結(jié)石上行進(jìn)入腎盂。因此手術(shù)者不僅要熟悉輸尿管的分布、毗鄰、走行，在手術(shù)中還應(yīng)注意具體情況及掌握必要的操作技巧。

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