血液凈化在搶救藥物中毒患者中的應用和護理

關鍵詞 血液凈化 藥物中毒 搶救 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.175

隨著現代化農業技術的發展，新型且毒性較強農藥的廣泛應用，在臨床上接診中毒的患者較多，對服藥量大，毒性較強，就診延遲患者的治療難度非常大。現就2006～2010年通過血液凈化治療中毒患者的體會介紹如下。

資料與方法

2006～2010年應用血液凈化救治中毒患者101例，男45例，女56例；年齡3.5～72歲；有機磷中毒78例，精神安定藥物中毒2例，毒鼠強中毒3例，乙醇中毒5例，百草枯中毒13例，均為口服中毒。

采取血液凈化的標準：有機磷農藥中毒膽堿酯酶活性＜30%，伴意識障礙或心肺功能不全；神經安定藥物中毒經洗胃后仍處于昏迷狀態；毒鼠強中毒經內科治療2小時仍意識不清伴抽搐；乙醇中毒處于深度昏迷；百草枯中毒均采用血液凈化治療。

治療方法：對符合標準者經充分洗胃及內科治療的基礎上立即采取血液凈化治療，血液透析濾過(HDF)治療采用B-Braunonline雙泵機，碳酸氫鹽透析液；血液灌流(HP)采用HA-230或HA-330樹脂灌流器或廊坊愛爾碳腎，HP時間為2小時，HP+HDＦ或HP+HD(血液透析)4小時，先灌流2小時后再繼續HD或HDF至4小時，次數與頻率視病情而定，1～6次，平均3.5次，采用股靜脈插管或直接橈動脈穿刺，建立血管通路，流量150～200ml/分。

血液灌流操作：①預沖血液灌流器，將灌流器與透析器垂直固定在透析機支架上，相當于右心房水平，灌流器置于透析器之前，用動脈管路串聯連接，先用5%葡萄糖液500ml灌注管路，用止血鉗夾緊，連接灌流器的動脈端，將動脈端向下，松開止血鉗，開動單泵預沖灌流器，并輕輕敲打灌流器，驅除氣泡，避免空氣進入灌流器而影響治療效果，靜置20～30分鐘，使炭與葡萄糖充分結合，以防灌流時血糖水平下降。再用生理鹽水2000ml(每500ml加肝素40mg)，150～200ml/分的速度循環20分鐘，以排除氣泡及脫落的微粒，沖洗完畢后關閉所有通道，待機器及血管通道準備好后連接患者［1］。②防止凝血：患者血液處于高凝狀態，血液灌流器的吸附劑表面較粗糙，所以肝素用量應偏大。首次劑量按10～20mg/kg，最大劑量25mg/kg，靜脈給肝素10分鐘后，才能開始血液灌流系統的體外循環，灌流開始20分鐘時，1次追加肝素5～8mg。肝素劑量視個體情況而定，凝血時間保證在20～30分鐘。

護 理

⑴血管通路的建立：多采用直接動、靜脈穿刺，也可中心靜脈置管。因中毒患者病情危重，多呈昏迷狀態，周圍血液循環差，多選用股靜脈，以保證足夠血流量。選擇頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、大隱靜脈等作靜脈回路。治療過程中注意穿刺針的位置，以免形成血腫或針頭脫落引起大出血。

⑵治療中的觀察：密切觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等，出現血壓下降時，應立即減慢血流速度，快速補充生理鹽水或50%葡萄糖，擴充血溶量，提升血壓。因碳粒和樹脂對藥物有吸附作用，使用藥物時劑量要適當加大，同時選用另一外周靜脈通路給藥，以免藥物被吸附，達不到有效藥物濃度。觀察透析機各參數的變化，如血流量、靜脈壓、動脈壓等，若持續靜脈壓高及動脈壓報警，可能靜脈回流受阻或灌流器內凝血，查明原因，迅速處理，必要時更換1只灌流器繼續灌流。灌流器及透析器易發生凝血的原因：①灌流器肝素化和全身肝素化用量不足；②環境溫度低；③血流量不足，100ml/分以下。若發現灌流器內血色變暗，靜脈壺內有氣泡產生和纖維蛋白沉積，說明有凝血，應調整肝素用量，必要時更換灌流器。注意觀察患者有無寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，可靜滴地塞米松或肌肉注射苯海拉明，一般不需中斷灌流。

結果

在101例中毒病例中，64例經過1次血液凈化治療，1例經過6次血液凈化治療，3例經過4次血液凈化治療凈化治療，91例治愈，10例死亡，治愈率90%，死亡率10%。治愈病例中，在經過1次治療后神志、呼吸及生化指標均有不同程度的好轉。死亡病例中，百草枯死亡8例，毒鼠強死亡1例，有機磷死亡1例，皆因喝藥時間長，量較大，中毒深或在縣級醫院停留時間長，延誤了搶救時機。

討論

對中毒患者采取血液凈化治療均是在充分洗胃、內科支持治療、抗感染、解毒藥物應用的基礎上進行的。該治療方法是通過彌散，對流和吸附的方法有效地清除血液中的肌酐、尿酸、胍類及大中分子物質，尤其對外源性藥物及毒物等清除率高，以及對一些沒有特效解毒劑的中毒，或攝入藥物及毒物的數量、成分不明及混合毒物中毒［2］。掌握治療時機和適應證至關重要，在服毒后6～8小時之內行血液凈化治療是搶救中毒成敗的關鍵［3］。對于水溶性藥物，小分子量毒物中毒的患者采取HP治療效果好；對于重癥患者并發多臟器損傷時及清除與蛋白質結合的藥物及脂溶性毒物方面，HP+HDF更有效更安全。另外，在多次應用HP治療時，一定要觀察患者的凝血及造血系統，尤其是百草枯中毒患者。

血液凈化搶救藥物中毒患者的治愈率高，尤其是對危重病例有明顯的優越性。所以對于內科保守治療差的藥物中毒患者，應及早采用血液灌流救治，提高藥物中毒患者搶救的成功率。

參考文獻

1 劉劍云.血液透析聯合血液灌流治療重癥中毒的臨床體會［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15(15):2087-2088.

2 林金秤，湯顯湖.血液灌流在急性中毒中的應用［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(29):53.

3 曾慶君.血液灌流搶救重度藥物中毒療效觀察與護理［J］.全科護理，2009，7(4):1071-1072.