慢性腎衰合并急性左心衰臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.181

急性左心衰是慢性腎衰竭(CRF)非常嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，是CRF主要死亡原因［1］。急性左心衰也是CRF的可逆因素之一，因而積極有效地控制急性左心衰對改善CRF的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，延長生命具有重要臨床意義。現(xiàn)對近6年來進行維持性血透的CRF患者進行回顧性分析如下。

資料與方法

2005年6月～2011年6月收治CRF患者51例，進行維持性血液透析。其中39例患者發(fā)生過急性左心衰，共78次；其中男22例，女17例，年齡21～74歲，平均48.2歲。維持性血液透析時間3個月～10年，透析間隔時間2～7天。所有39例患者均出現(xiàn)明顯浮腫，體重增加2～7kg；均有不同程度貧血，Hb 51～105g/L。其中28例Hb＜90g/L；8例病前有肺部感染。42例次心電圖提示ST-T改變，3例次陣發(fā)性心房纖顫，3例次頻發(fā)室早；72例次血壓控制不良，BP 160～220/100～130mmHg，22例次BP＞200/120mmHg。

臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為水腫出現(xiàn)或加重，心悸，突發(fā)性呼吸困難，陣發(fā)性咳嗽，胸悶，咳白色或者粉紅色泡沫痰，口唇發(fā)紺，雙肺布滿濕啰音，哮鳴音，心率增快，呼吸急促，血壓升高。心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級。

治療方法：⑴搶救措施：①予坐位或半臥位，雙腿下垂；②高流量吸氧；③心率＞120次/分，予西地蘭緩慢靜推；④控制血壓，根據(jù)病情，輕者予舌下含服硝苯地平，硝酸甘油，重者靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油，把血壓降低到130～150/80～90mmHg左右；⑤明顯喘憋或精神緊張者，可肌注嗎啡5mg。⑵緊急透析：無透析禁忌證均盡快安排血透，以可調(diào)超濾先快后慢的模式進行，在透析開始的0.5～1.0小時內(nèi)先單純超濾，脫水量視心衰癥狀是否改善而具體調(diào)節(jié)。一般在1000～2000ml。后改為常規(guī)透析。貧血嚴(yán)重者在透析過程中予輸血治療。⑶后續(xù)治療：①增加透析次數(shù)，1次/日，連續(xù)2～3天。調(diào)整干體重；②糾正貧血，補充促紅細(xì)胞生成素EPO、鐵劑、維生素B12、葉酸等；③調(diào)整降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。④補鈣降磷，合理使用活性維生素D3；⑤合并感染，盡快控制感染。

結(jié) 果

經(jīng)上述治療后，患者心衰癥狀明顯緩解，經(jīng)后續(xù)治療，能改善全身癥狀。有2例因來院時間過晚，合并嚴(yán)重呼吸衰竭，在搶救過程中死亡。治療有效率98.1%。

討論

終末期CRF患者因體液潴留，高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、動靜脈內(nèi)瘺、肺部感染、冠脈病變、尿毒癥性心肌病、甲旁亢，氧化應(yīng)激等是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因［2］。我院地處我國西南地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)，所以維持性血透患者由于經(jīng)濟原因多數(shù)每周只能透析2次，透析不充分，間隔時間長，導(dǎo)致慢性容量負(fù)荷過重，每次透析都不能達(dá)到干體重。有的患者不節(jié)制飲食，水鈉攝入過多，也容易導(dǎo)致水鈉潴留，誘發(fā)心衰。而由于經(jīng)濟原因，部分患者不能堅持使用EPO，靜脈用鐵劑，活性維生素D3，降壓藥等藥物，導(dǎo)致貧血，甲旁亢等并發(fā)癥發(fā)病率高，也是誘發(fā)心衰的主要原因。所以，充分透析，積極有效控制血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，糾正貧血和電解質(zhì)紊亂，控制水鈉攝入，控制體重增長，是預(yù)防并發(fā)心衰的有效措施。

血液透析可清除體內(nèi)積聚的水和有害物質(zhì)，可調(diào)超濾先快后慢的模式早期快速超濾脫水，能在短時間內(nèi)減少體內(nèi)循環(huán)血量，有效減少左心室舒張期容量，迅速減輕肺水腫，緩解急性左心衰癥狀［3］。所以一旦確診CRF并急性左心衰，只要患者無透析禁忌證，即應(yīng)盡快進行超濾脫水，在心衰癥狀糾正后及時轉(zhuǎn)為常規(guī)血液透析，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡。

經(jīng)過搶救，患者心衰癥狀控制，但后續(xù)治療至關(guān)重要：保證透析的充分性；控制體重增長，透析間期體重＜5%，每次透析均能達(dá)到干體重，保持肺間質(zhì)干燥；積極控制血壓達(dá)標(biāo)，糾正貧血，使血紅蛋白達(dá)標(biāo)；維持電解質(zhì)酸堿平衡；改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體抵抗力，預(yù)防感染；調(diào)節(jié)鈣磷代謝，預(yù)防甲旁亢；加強對患者的宣教，使患者能積極配合治療等措施是有效防治終末期CRF患者并發(fā)急性左心衰的綜合對策。

參考文獻

1 王海燕.腎臟病學(xué)［ M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

2 梅長林，馬熠熠.透析患者心血管疾病的臨床疾病實踐指南［J］.中國血液凈化，2006，5(6):291-294.

3 Ronco C，Ricci Z，et al.Ultrafiltration in patient with hypervokmia and congestive heart failure blood purify［J］.2004，22:150-163.