巨大脊髓脊膜膨出破潰伴感染的治療策略

摘要目的：探討巨大脊髓脊膜膨出破潰伴感染的治療策略及愈后。方法：回顧性分析巨大脊髓脊膜膨出破潰伴感染的患兒的臨床資料，采取不同的手術方式和處理措施，觀察愈后效果。結果：11例患兒中，早期4例采取切除膨出囊腫后，在張力較大的情況下，直接縫合皮膚，其中3例出現切口壞死、裂開、漏液，需后期長期換藥，再次縫合；而后期的7例采取轉移皮瓣減張縫合，皮瓣下留置負壓引流，除1例感染裂開外，其余患兒切口均一期愈合，無裂開及漏液發生。結論：采用轉移皮瓣及皮瓣下負壓引流，治療巨大脊髓脊膜膨出破潰伴感染效果明顯優于其他方法。

關鍵詞 巨大脊髓脊膜膨出破潰伴感染 轉移皮瓣 減張縫合 負壓引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.188

巨大脊髓脊膜膨出是一種嚴重的神經管先天發育畸形，是部分性脊柱裂中嚴重程度僅次于脊髓外翻的一種畸形。脊髓脊膜膨出囊腫大小不一，部位各異，自頸項部至腰骶部均可出現，大小有如花生米至饅頭大小，大部分膨出囊腫表面覆蓋正常皮膚，厚薄不一，大多較薄，囊內充滿液體，并可被纖維束帶分隔成小囊腔或小房，可互不通暢。而小部分膨出的囊腫表面無正常皮膚覆蓋，代之以暗紫色菲薄上皮組織，鄰近基底部有正常皮膚，這類患兒往往出生數天，囊腫即破潰感染，繼而出現發熱，膨出囊滲液、化膿等，給手術造成較大困難。

資料與方法

一般資料：2004～2010收治巨大脊髓脊膜膨出(囊腫沿正常皮膚邊緣切除后，對合時缺損面積在3cm×3cm以上者)破潰伴感染的新生兒11例。2004～2006年收治4例，男2例，女2例。2007～2010年收治7例，男4例，女3例，年齡5～25天。膨出囊大小5cm×5cm～10cm×10cm，囊腫切除后，皮膚缺損面積均在3×3cm2以上。

治療方法：2004～2006年收治的4例患者，采取常規方法將囊腫切除，盡可能還納所有的神經纖維，嚴密縫合囊頸處硬脊膜，將缺損周邊的皮膚沿筋膜層盡量向兩側松解，在較大張力下間斷縫合皮下和皮膚，不放置引流。2007～2010年收治的7例患兒，手術方法有所改進。首先沿囊腫有正常皮膚的邊緣切開囊壁表層，沿筋膜層剝離至囊頸處，縱向完全切開囊壁硬膜層，釋放囊液，小心剝離尚有功能的神經纖維，還納于椎管內，嚴密縫合硬脊膜，周圍有肌肉的可嚴密縫合，覆蓋于硬脊膜上層，若無肌肉，可貼服明膠海綿，表面涂以生物膠，防止腦脊液滲漏，然后根據皮膚缺損大小，設計一側或雙側帶蒂轉移皮瓣，一般若缺損＜5cm×5cm，可做一側弧形皮瓣。若缺損在5cm×5cm以上，則需做雙側弧形皮瓣，轉移皮瓣，使皮膚在較小張力下間斷縫合，皮瓣下放置負壓吸引管引流，減少皮下積液的發生，并能盡快排除感染壞死物質。

結果

2004～2006年收治的4例患兒，有3例出現切口感染，皮緣壞死、裂開，腦脊液滲漏，經長期換藥及抗感染治療，傷口情況好轉，新生肉芽組織形成，再次縫合傷口，僅有1例切口一期愈合。2007～2010年收治的7例患兒，除1例因高度營養不良傷口感染，裂開外，余6例均一期愈合，術后4天拔除負壓吸引管，9天拆除縫線。

討論

脊髓脊膜膨出手術是一類手術要求較高、較精細的手術，術后恢復良否與手術技巧密切相關。原則是盡量保留原有的神經功能，盡可能的松解粘連，從而減少脊髓栓系的發生，并盡可能減少手術對神經的新損傷，而加重患兒的功能障礙，但是巨大的脊髓脊膜膨出伴皮膚破潰并感染的手術難度則大大增加，因為此類手術需要解決以下幾個問題：①感染創面的手術，術前、術中、術后的處理都是十分重要的。術前處理要靜滴抗生素，抗感染減輕發熱、菌血癥等全身癥狀，為手術得以安全進行創造條件。局部感染創面加強換藥，以雙氧水、碘伏等反復消毒，并以碘伏紗布覆蓋創面。術中處理，術中反復以雙氧水、碘伏水沖洗創面殺菌。皮下留置負壓引流，減少死腔及積液的發生，并使壞死組織盡快排出創腔，加快愈合。術后需要每天換藥，并以碘伏紗布覆蓋傷口。②對術后可能發生的腦脊液漏的問題，主要在于手術中的處理，術中膨出囊頸縫合要可靠，縫合后再涂以生物膠或耳腦膠以嚴密封閉可能的漏口。③對于囊腫切除后遺留巨大的皮膚缺損的處理，通常情況下將缺損邊緣皮膚沿筋膜層充分松解后強力對拉縫合，并不是明智的選擇，往往出現因皮緣張力過大而造成的壞死，裂開，為后期造成較大的麻煩。對于缺損面積＞3cm×3cm的創面，應采取轉移皮瓣的方式覆蓋創面，若缺損更大，＞5cm×5cm，則應采取雙側轉移皮瓣，這樣能有效地減少皮膚的張力，為切口良好愈合創造條件。④此類患兒往往營養不良，加之術中失血，更使患兒的全身情況變差，故術中應常規輸血30～50ml，術后可間斷給于血漿50ml/次，以提高患兒的抗病能力，促進切口的愈合。