顯微鏡輔助帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術治療肘管綜合征效果分析

摘要目的：探討應用顯微鏡輔助帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術與傳統(tǒng)尺神經(jīng)皮下前置術治療肘管綜合征的臨床效果比較。方法：收治中重度肘管綜合征36例，分別采用傳統(tǒng)尺神經(jīng)皮下前置術和顯微鏡下帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術，獲得隨訪32例并分別觀察療效，其中傳統(tǒng)尺神經(jīng)皮下前置術15例，顯微鏡下帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術17例，術后隨訪0.5～3年。結果：顯微鏡輔助帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術效果優(yōu)于傳統(tǒng)尺神經(jīng)皮下前置術治療肘管綜合征，二者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論：應用顯微鏡輔助帶血管蒂尺神經(jīng)松解前置術是處理肘管綜合征的理想治療方法。

關鍵詞 神經(jīng)卡壓 血管蒂 肘管綜合征 尺神經(jīng)前置術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.190

肘管綜合征是臨床上較常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，在保守治療無效情況下，目前多采用松解前置的手術方法治療［1］。自2006年11月以來，我院收治36例肘管綜合征病人，獲得隨訪32例中，在對肘部尺神經(jīng)血供的解剖學研究基礎上［2］，手術方式選擇其中在顯微鏡輔助下行帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術(設為A組)17例，行單純尺神經(jīng)松解皮下前置術15例(設為B組)。通過回顧性分析，將上述兩種手術方式的臨床效果進行對比。

資料與方法

一般資料：2006年11月～2010年3月收治中重度肘管綜合征36例，在顯微鏡輔助下行帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術17例，其中男10例，女7例；年齡17～63歲，平均47.1歲；病程5個月～10年；原發(fā)性病變10例，伴肘部外傷2例，骨關節(jié)病4例，肘外翻畸形21例。采用傳統(tǒng)尺神經(jīng)松解皮下前置術15例，其中男9例，女6例；年齡19～55歲，平均42歲；病程3個月～7年；原發(fā)性病變8例，尺神經(jīng)溝內(nèi)囊腫3例，骨關節(jié)病2例，局部外傷粘連2例。肌電圖檢查示肘部尺神經(jīng)中重度不全損害。兩組性別構成、年齡、病程、并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

納入患者按McGowan分級［3，4］均為2～3級，均伴手部尺神經(jīng)分布區(qū)麻木。A組10例伴骨間肌萎縮，B組4例伴骨間肌萎縮，握力均下降。患者環(huán)指尺側半、小指指端兩點辨別覺均＞5mm，其中各8例＞10mm。

手術方法：均仰臥位，術前30分鐘常規(guī)預防性靜滴抗生素，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上部不驅(qū)血氣囊加壓止血帶下。

A組手術方法：于肱骨內(nèi)髁沿尺神經(jīng)走行作9～14cm弧形切口，弧形頂端在肱骨內(nèi)上髁后方，切開皮膚及皮下組織及深筋膜；顯微鏡(中天光學XTS-4A型)下，先將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝中解脫出來，鏡下仔細游離尺神經(jīng)及其伴行的尺側返動脈后支血管束、尺側上副動脈，要注意保護尺神經(jīng)尺側腕屈肌肌支及尺神經(jīng)外膜完整。尺神經(jīng)前移時要往遠近端做充分游離，需切斷神經(jīng)的關節(jié)支及1或2個肌支，以利向肘前移位，以防移位后肌內(nèi)卡壓［5］。顯微鏡下觀察尺神經(jīng)受壓部分的質(zhì)地及血供，若質(zhì)地較硬，則在顯微鏡下將受壓部分外膜剪開，注意伴行血管及神經(jīng)營養(yǎng)支的保護。探察尺神經(jīng)有無異常卡壓，徹底祛除尺神經(jīng)外壓迫因素。適當游離切口兩側皮瓣，顯露肱骨內(nèi)上髁前面的旋前肌群，切開近端內(nèi)側肌間隔，松解遠端尺側腕屈肌尺骨起點約1.5～2cm，松開止血帶常規(guī)沖洗傷口，徹底止血。伸直位下將尺神經(jīng)及伴行血管無張力置于肘前皮下，將皮下組織與深筋膜縫合數(shù)針，縫合弓狀韌帶，防止尺神經(jīng)滑回肘管，以免再受壓迫、牽拉或摩擦。被動活動肘關節(jié)，檢查血管神經(jīng)束無新的卡壓與滑脫。

B組：在選擇體位、麻醉方式、手術入路及神經(jīng)松解與A組基本相同。松解尺神經(jīng)遠近段，切除瘢痕組織；對尺神經(jīng)病變段予切開神經(jīng)被膜，游離前側切口，將尺神經(jīng)無張力皮下前置，將皮下組織與深筋膜縫合數(shù)針包裹和固定，檢查神經(jīng)束無新的卡壓與滑脫。

所有32例手術時均充分止血、神經(jīng)外膜內(nèi)常規(guī)注射2～3ml倍他米松，置負壓引流，術后24小時拔除引流，關節(jié)屈曲90°位支具固定3周，常規(guī)抗炎治療并應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷銨針。

療效判斷標準：評價指標包括術后1年Bishop評分［6］、兩點辨別覺、肌力。Bishop評分根據(jù)癥狀改善情況、滿意度、工作狀況、休閑活動、后遺癥、肌力和皮膚感覺等7個方面評價，滿分12分，分為3個等級，優(yōu)10～12分，良7～9分，差0～6分；測定術前和術后1年環(huán)指尺側半和小指指端兩點辨別覺，≤5mm定義為正常；肌力測定術前和術后手部內(nèi)在肌握力。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(X±S)表示，計數(shù)資料用X2檢驗，采用四格表的確切概率法行統(tǒng)計學比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

A組和B組的術后1年Bishop評分比較：兩組術后1年Bishop評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

組(A組)；單純尺神經(jīng)皮下前置組(B組)。A組術前伴骨間肌萎縮的10例按Bishop評分，獲優(yōu)1例，差2例；B組術前伴骨間肌萎縮的4例獲優(yōu)3例，良2例，差3例。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

兩組術后6個月與術前小指指端兩點辨別覺及手部內(nèi)在肌握力比較：兩組小指指端兩點辨別覺及手部內(nèi)在肌握力均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組優(yōu)于B組；兩組術后差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

討論

肘部尺神經(jīng)血供的解剖學基礎：尺側上副動脈、尺側返動脈后支和尺側下副動脈是肘部尺神經(jīng)的營養(yǎng)血管。其中尺側上副動脈、尺側返動脈后支是臂部、肘管處尺神經(jīng)的主要血供，而尺側下副動脈伴尺神經(jīng)行走距離較短，無明顯主干，常因妨礙尺神經(jīng)前置，可將其結扎，不影響尺神經(jīng)血供。Lundborg［7］認為前移的尺神經(jīng)游離≤8cm，過長會影響尺神經(jīng)的血液供應，從而對尺神經(jīng)造成新的損害。Grewal等［8］指出單純尺神經(jīng)皮下前置后伸肘時對尺神經(jīng)的內(nèi)在牽拉力與尺神經(jīng)在肘管內(nèi)屈肘所致的內(nèi)在牽拉力并無明顯改變，因此帶血管蒂尺神經(jīng)行肘前皮下前置可最大限度地游離尺神經(jīng)，為無張力皮下前置創(chuàng)造有利條件，在解除神經(jīng)內(nèi)外壓迫的同時，改善微循環(huán)，較單純皮下前置組明顯增加尺神經(jīng)血供，利于髓鞘再生和恢復正常神經(jīng)傳導功能，從而改善預后。術后中度患者取得較好的臨床療效，重度患者其手內(nèi)在肌萎縮亦有不同程度恢復亦證明了上述觀點。

利用顯微外科技術的尺神經(jīng)松解皮下前置術的臨床意義。根據(jù)楊運平等［9］提供的解剖學研究結果，我們應用顯微鏡下帶血供的尺神經(jīng)松解前置術治療中重度肘管綜合征。所有A組患者未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)前置的尺神經(jīng)滑脫。目前對尺神經(jīng)前置的部位，不管是皮下、肌下尺神經(jīng)前置，還是內(nèi)上髁切除術均有報告，黃隆等［10］研究比較了皮下和肌下前置尺神經(jīng)的術式，得出二者臨床效果并無明顯差別，關鍵在于應用顯微鏡輔助下觀察尺神經(jīng)質(zhì)地及外膜情況較肉眼觀察有明顯的優(yōu)勢，可以最大限度的進行有效松解減壓并保護尺神經(jīng)的血供。一般不主張行神經(jīng)束間松解，否則會使癥狀加重。

手術注意事項：①切口長度以滿足探查松解為前提，注意顯露保護切口遠端內(nèi)的前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，該神經(jīng)斜行穿越切口遠端，位于深筋膜淺層。②手術開始就要有保護尺神經(jīng)血供的概念，必須在顯微鏡或手術放大鏡下按照顯微外科操作規(guī)程進行。③對神經(jīng)外膜的松解操作要精細，避免過度松解或牽拉導致血管及神經(jīng)營養(yǎng)支的損傷；要充分松解病變神經(jīng)，為避免遺漏卡壓部位，一定要切開近側的Struthes弓(肱骨內(nèi)上髁上方8cm處)至尺側腕屈肌兩頭間的聯(lián)合腱(Osbourme筋膜)。④前置后的神經(jīng)床止血要徹底［11］，縫合固定要可靠，避免形成新的卡壓或滑脫。

本組資料顯示，采用顯微鏡輔助下行帶血管蒂尺神經(jīng)松解皮下前置術組的臨床效果明顯優(yōu)于單純尺神經(jīng)松解皮下前置術組，因此我們主張一旦確診應早期手術，以利于恢復，利用顯微外科技術完成該手術，既保證了尺神經(jīng)的充分游離，又最大限度的保護了其血運，對肘關節(jié)損傷小，術后恢復快，是處理肘管綜合征的理想治療方法。

參考文獻

1 宋業(yè)良，鄧中虎，李善會.肘管綜合征46例分析.中華手外科雜志，1998，14(1):47.

2 趙民，田德虎，吳金英，等.帶伴行血管尺神經(jīng)前置術的解剖學研究.中國修復重建外科雜志，2007，21(11):1196-1198.

3 Goldberg BJ，Light TR，Blair SJ.Ulnar neuropathy at the elbow:results of medial epicondylectomy.J Hand Surg (Am)，1989，14(2):182-188.

4 Oskay D，Meric A，Kirdi N，et al.Neurodynamic Mobilization in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome:long-term follow-up of 7 cases.J Manipulative Physiol Ther，2010，33(2):156-163.

5 王澍寰.手外科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:410.

6 Kleinman WB，Bishop AT.Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve.J Hand Surg(Am)，1989，14(6):972-979.

7 Lundborg G.Surgical treatment for ulnar nerve entrapment at the el-bow.Journal of Hand Surgery，1992，17B:245-247.

8 Crewal R，Varitimidis SE，Vardaras DG，et al.Ulnar nerve elongation and excursion in the cubital tunnel after decompression and auterior transposition［J］.JH and Surg Br，2000，25(5):457-460.

9 楊運平，徐達傳，許本柯.肘管的應用解剖研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2000，18(1):8-10.

10黃隆，葉暉，林其仁.肘管綜合征尺神經(jīng)的前置方式及其療效比較［J］.實用手外科雜志，2005，19(2):72-74.

11薛靜，鐘桂午，蔡肖嵐，等.肘管綜合征的顯微外科治療.實用手外科雜志，2005，19(1):12-13.