耳源性肥厚性硬腦膜炎的磁共振診斷

摘要目的：探討耳源性肥厚性硬腦膜炎(HCP)的磁共振成像特點。方法：收集臨床證實的耳源性HCP患者6例。6例均行磁共振平掃及增強，采用FRFSE、T2FLAIR、T1FLAIR及SE序列掃描。結果：中后顱底硬腦膜及小腦幕彌漫增厚并明顯強化，3例單側顳葉腦溝消失，6例均未見腦白質水腫信號，小腦幕強化可見“夾心餅”征，中耳乳突內呈峰窩狀等或略長T1長T2信號，增強明顯強化。結論：耳源性HCP的磁共振表現具有一定的特異性，并能清楚顯示病灶、病變范圍以及臨近腦實質是否受累。

關鍵詞 中耳乳突炎 并發癥 肥厚性硬腦膜炎 磁共振成像

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.243

肥厚性硬腦膜炎(HCP)臨床較少見，屬中樞神經系統慢性無菌性炎癥，常繼發于中耳乳突炎［1］，病理主要表現為硬腦膜的纖維性增生及炎性反應，臨床表現無特異性，主要表現頭痛、惡心、嘔吐及顱神經損傷癥狀。國內文獻報道較少，隨著磁共振技術的發展，報道有增多趨勢，收治耳源性HCP患者6例，以探討其磁共振表現。

資料與方法

2005～2011年收治耳源性HIP患者6例，男4例，女2例，年齡22～59歲。臨床主要表現為頭痛、惡心、嘔吐及中耳乳突炎癥狀，其中1例伴有視力下降，1例伴有伸舌左偏，6例均有慢性化膿性中耳炎病史0.5～30年，實驗室檢查腦脊液均正常。臨床給予激素、抗生素等治療后癥狀明顯減輕或消失。

使用GE Signa EXCITE 1.5T磁共振成像儀，6例均行平掃及增強檢查，平掃序列：FRFSE-XL(TR 4840ms/TE 112.3ms)，T2Flair(TR 8429ms/TE 136ms/TI 2106ms)，T1Flair(TR 1922ms/TE 23.6ms/TI 720ms)；增強序列：SE(TR 460ms/TE 14ms)。便用磁顯葡胺(20ml/瓶)對比劑，用法：0.2ml/kg靜注。

結果

MRI平掃：3例顳葉底部腦溝、腦池消失，T1WI腦溝內呈低信號影，與皮質無分界，白質信號正常，T2WI上呈條片狀高信號(如圖①)，與皮質分界欠清楚，T2Flair高信號更明顯；矢狀位上6例均可見一側顱底硬腦膜及小腦膜增厚，以腦干前方、橋小腦角區腦膜增厚明顯，以T1WI顯示較清楚，呈等或略低信號，T1WI因腦脊液掩蓋，顯示不清，T2Flair顯示為略高信號影(如圖②)。

增強掃描：中后顱窩底及小腦幕彌漫性顯著強化，腦膜增厚程度不一，中顱窩底腦膜最厚3例，橋小腦角區最厚2例，小腦幕前端最厚1例，矢狀位上小腦膜均呈前端最厚，后端最薄表現，5例見分層征象，呈“夾心餅”征，其中3例“餅心”呈相對低信號，上層與中顱窩底相連續，2例“餅心”中間強化最明顯，呈最高信號(如圖③)，1例無分層呈均勻強化，顱底腦膜強化均勻，增厚明顯處亦見“夾心餅”征。2例在T2Flair上顯示單側乙狀竇信號增高，增強呈明顯強化(如圖④)。

中耳乳突炎表現：平掃T2WI呈單側(5例)或雙側(1例)蜂窩狀高信號，T1WI上呈等或略高信號，增強明顯強化。

MRI診斷：3例右側中耳乳突炎合并同側HCP，其中2例伴發右側乙狀竇栓塞；2例左側中耳炎合并同側HCP；1例雙側中耳乳突炎合并右側HCP。

討論

急慢性化膿性中耳乳突炎可并發顱內多種病變，HCP是嚴重并發癥之一，臨床上和其他并發癥表現無特異性，主要表現為中耳乳突炎癥狀、顱內壓增高癥狀及顱神經癥狀。臨床中HCP常因誤診而延誤病情，確診時常硬腦膜已彌漫增厚。本組6例硬腦膜增厚較廣泛，均因早期未引起足夠重視，行CT平掃檢查時又因顱底偽影顯示較差［2］，造成漏診。

巖骨呈尖端向內的三角形結構，內充滿蜂窩狀氣房，當氣房發生化膿性感染時，膿液如能引流致乳突竇或鼓室，則預后較好，一般不易并發顱內病變，如引流不暢感染突破巖骨向其前后發展，則會引起硬膜外膿腫、硬腦膜炎、軟腦膜炎、腦內膿腫等顱內并發癥。HCP是因硬腦膜刺激后發生纖維性增生及炎性反應、肉芽組織形成等，造成硬腦膜增厚，可引起顱內壓增高，腦組織水腫，因中后顱窩有多條顱神經穿過硬膜腦，常可引起Ⅱ～Ⅷ顱神經損害［3］，本組有2例表現為Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ顱神經損傷癥狀，由于硬腦膜增厚，可并發靜脈竇閉塞，以乙狀竇和直竇較常見，本組有2例出現右側乙狀竇閉塞，但未見明顯靜脈性水腫表現。

磁共振檢查具有無骨髂偽影，可見多方位，多參數檢查等優點，高場強磁共振檢查甚至能清楚顯示顱神經的解剖結構，與CT相比顯示顱底結構具有明顯優勢。本組病例均進行了MRI平掃及增強檢查，并同時行橫、矢、冠三方位檢查，結果顯示T1WI和T2Flair序列平掃部分病變，以T1WI增強檢查最佳，矢狀位顯示最為直觀，小腦幕可見特異性征象，本組5例可見“夾心餅”征，此征象可見能與纖維性增生及肉芽組織形成有關。

耳源性HCP的鑒別診斷：①中后顱窩底及小腦幕腦膜瘤：一般呈局限性腫塊，僅腫瘤周圍腦膜增厚，并不伴中耳乳突炎，呈等T1等T2信號，T2WI上腫塊周圍可見環狀腦脊液征象，增強可見“鼠尾”征，易與HCP鑒別。②腦膜轉移瘤：腦膜增厚不均勻，強化亦不均勻，無HCP表現的“夾心餅”征，可以多發，硬腦膜呈多發不連續增厚，可伴有鄰近骨質破壞表現，患者可有腫瘤病史，而無中耳乳突炎病史，無中耳乳突炎影像表現。③軟腦膜炎：臨床上表現與HCP無法臨鑒別，磁共振表現為彌漫軟腦膜增厚，而硬腦膜無增厚，平掃常見腦組織水腫表現，也可見顱底腦池閉塞，增強可見軟腦膜呈彌漫性線狀顯著強化，磁共振檢查易與HCP鑒別。

總之，磁共振在HCP的檢查中具有明顯優勢，當中耳乳突炎患者臨床可疑HCP時，應首選MRI檢查，以免延誤病情。

參考文獻

1 de Dues-Silva L，Zanardi Vd VdeA，et al.Hypertrophic pachymeningitis:case report ［J］.Arq Neuropsiquiatr，2003，61:107-111.

2 張忻宇，隋慶蘭.耳源性肥厚性硬腦膜炎的臨床表現和CT、MRI特點［J］.中國醫學影像技術，2007，23(3):370-373.

3 黃光，劉興洲.特發性肥厚性硬腦膜炎［J］.中華內科雜志，2006，45(1):67-68.

圖① T2WI圖像，左側顳葉長T2信號(小箭頭示)。圖② T2Fair圖像，右側橋小腦角區硬膜呈等信號。圖③ 矢狀T1WI增強圖像，小腦幕呈“夾心餅”征。圖④ T1WI增強圖像，右側乙狀竇閉塞。