原發性肝癌16排螺旋CT增強特點與對比劑的劑量\\ 流速的相關性研究

摘要目的：探討原發性肝癌16排螺旋CT增強特點與對比劑的劑量以及流速的關系。方法：對于平掃肝臟單發占位性病變的不同患者，應用不同劑量、流速作對比增強掃描，提取72例經手術病理或隨訪證實為原發性肝癌，并對照當時增強掃描時的劑量、流速記錄，與16排CT增強影像學表現作相關性分析。結果：在注射對比劑劑量為60～75ml，流速2.5ml/秒時，原發性肝癌多呈動脈期彌漫不均勻增強，門脈期及實質期逐漸變為低密度；在對比劑劑量為80～90ml，流速2.5ml/秒時，原發性肝癌動脈期呈不均勻增強，門脈期及實質期往往亦呈不均勻增強，影像學特點不典型，與肝血管瘤不易鑒別；而當對比劑劑量低于60ml時，則增強特征不明顯，診斷意義不大(72例病例未包含)。結論：原發性肝癌16排螺旋CT增強特點與對比劑的劑量、流速相關。

關鍵詞 癌 肝細胞 體層攝影術 X線計算機 對比劑

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.263

原發性肝細胞癌(PHCC)在我國是居第三位的腫瘤，每年患者達11萬之多，預后甚差［1］，螺旋CT強化方式對肝臟局灶性病變的定性診斷有較高的臨床價值［2］，然而由于CT對比劑的劑量、流速選擇對影像學表現有很大的影響，如果對比劑的劑量、流速選擇不當，將導致更多不典型影像學特點，從而造成不確定性診斷和誤診較多。

為了研究原發性肝細胞癌影像學特點與對比劑劑量、流速的關系，筆者在行肝單發占位性病變增強掃描時，在流速固定的情況下，在考慮到患者的體重、循環狀態之外，適當增加和減少劑量，觀察病變強化特點，旨在認識原發性肝癌強化不典型表現可能部分與對比劑劑量、流速相關。

資料與方法

一般資料：2010年1月～2011年6月收治經超聲或CT平掃時發現為肝臟單發類圓形病變的病例實行CT增強掃描，為了便于研究，在增強時，所有患者保持2.5ml/秒的注射速度不變，隨機抽取患者，在標準劑量基礎上(參考患者的體重、循環狀態)，部分患者適量增加對比劑劑量(80ml以上)，部分適量減少對比劑劑量(60ml以下)，作肝臟三期掃描(動脈期、門脈期、實質期)。后期隨訪，選取72例經證實為原發性肝細胞癌的病例作回顧性研究。其中男48例，女24例；年齡36～81歲，平均52歲。

方法：CT檢查均使用GE brightspeed elite select 16排螺旋CT機，美國ACIST E-Z-EM雙筒高壓注射器，使用對比劑為優維顯(300mg/ml)。常規準備后，先行平掃，然后行三期動態增強掃描，延遲時間分別為30、60、180秒，必要時追加延遲掃描。掃描類型為螺旋，掃描時間為0.8秒，探測器開放排數為16排，層厚5mm，螺距1.75:1，床速35mm；對比劑經肘前靜脈團注給藥，注射速度2.5ml/秒，劑量依標準適當增減，最后推注10ml生理鹽水，將采集圖像減薄為1.25mm并重建圖像進行分析。

圖1 肝內見多發類圓形低密度影(↑)，其中肝右葉病變中心區見斑片狀更低密度影

圖2 動脈期顯示肝右葉病變邊緣呈不完整環形強化，內見條索狀明顯強化影

圖3動脈期肝內另一低密度影(↑)亦呈邊緣結節樣強化，肝左葉外緣結節呈輕度環形強化

圖4 門脈期顯示肝右葉病變其強化逐漸向中心推進，強化部分接近于同期肝實質，同時主動脈內仍有較高濃度對比劑

結果

平掃時上述病例均單發，呈類圓形低密度影，邊界模糊，長徑2.3～9.2cm，內部密度均勻者39例，中心為更低密度者33例，位于肝左葉27例，肝右葉45例，1例伴發2個血管瘤，6例伴發肝囊腫。

動脈期為等密度或高密度，門脈期密度逐漸減低，邊界趨向清晰45例，動脈期病灶呈邊緣不規則強化，門脈期強化逐漸向中心推進者18例。動脈期呈不均勻斑片狀強化，門脈期不均勻明顯強化者9例，其中2例出現腫瘤血管(走向不規則，管腔大小不規則的肝動脈伸入病灶內)［3］。

圖5延遲3分鐘掃描，肝右葉病變其強化部分較同期肝實質密度減低，中心見不規則無強化區

圖6 延遲3分鐘掃描，肝內另一低密度影(↑)密度接近于同期肝實質，肝左葉外緣結節環形強化較門脈期明顯，后經上級醫院證實肝右葉病變為原發性肝癌，余病變為肝血管瘤。

圖7 6個月后復查，肝右葉病變明顯增大，內斑片狀高密度影系介入栓塞治療后碘油沉積，同時同層面胸椎出現轉移瘤。

病灶強化特點與對比劑的劑量、流速的關系，45例動脈期為等密度或高密度，門脈期密度逐漸減低的病例，其對比劑的劑量均為60～75ml，而27例在門脈期仍明顯強化，甚至延遲掃描亦強化明顯者對比劑劑量均＞80ml。

典型病例：患者，男，60歲，無自覺癥狀，自述有多發肝血管瘤病史，多年經超聲監測無明顯變化，近期發現肝右葉病變增大。CT平掃情況，結果見圖1～7。

討論

原發性肝細胞癌CT分型［3］：動脈供血型(動脈期病灶強化或出現腫瘤血管)、門靜脈供血型(動脈期病灶無強化，門脈期病灶強化)、肝動脈和門靜脈雙重供血型(動脈期病灶強化，門脈期病灶CT值不降低，呈等或高密度)、少血供型(動脈期和門脈期均呈低密度)。本組所選病例未按其分型歸類，但充分考慮到所選72例病例中應該包含上述多種供血類型的病灶，部分病例所呈現的CT圖像特點應該是不同血供的病灶強化表現［4］。

原發性肝細胞癌16排螺旋CT增強特點與對比劑的劑量、流速的相關性：早期慢速CT掃描機多采用手推法靜脈推注對比劑，目的是確保相對連續的，盡管不是最大的血液水平。隨著螺旋CT的普及，特別是多層螺旋CT機的應用，允許在單次屏氣期間數據的快速獲取，加之高壓注射器的應用，可以通過準確控制增強的峰值、時間和持續時間來獲取感興趣區的的最佳效果。然而由于多層面螺旋CT檔次不同，導致其掃描和重建影像的時間不同，故所需的對比劑劑量和注射速度亦不同。基層醫院多由于在近幾年才引進多層面螺旋CT，增強掃描參數和對比劑的劑量、流速多參考上級醫院。由于上級醫院設備更先進(多是64排以上機型)，掃描速度更快，對于他們來說應用成熟有效的增強技術搬到下級醫院(多是16排以下機型)卻不一定適宜。筆者在工作當中發現，應用16排螺旋CT和高壓注射器之后，對于肝臟單發病變特別是原發性肝細胞癌的不典型征象明顯增多，與血管瘤及其他病變鑒別困難。經過仔細分析，在充分考慮到不同血供的原發性肝細胞癌有著不同的強化特點［4］，其強化特征主要與病變本身的病理變化有關的基礎上，并在確認CT掃描參數無誤的情況下，考慮可能還與對比劑的劑量、流速相關。

當對比劑劑量為85ml時，以2.5ml/秒的速度注射，完成注射需要34秒以上，而動脈期延遲時間30秒，即如果注射劑量為85ml時，動脈期掃描完成后對比劑仍在注入，導致門脈期時動脈內仍有較大濃度對比劑，動脈、門靜脈雙重顯影，從而使得原發性肝細胞癌(動脈供血型、門靜脈供血型、肝動脈和門靜脈雙重供血型)強化特點不典型，甚至在延遲掃描時仍有較明顯強化，部分類似血管瘤表現，造成診斷上的困難。而當選擇對比劑劑量為70ml時，仍以2.5ml/秒的速度注射，注射完成需要28秒，正好接近于動脈期掃描完成時間。也就是說動脈期掃描之后再無對比劑注入，至門脈期掃描時動脈內已幾無對比劑，只是單純門脈顯影，此時動脈供血型肝細胞癌因密度迅速減低較易診斷，至于門靜脈供血型、肝動脈和門靜脈雙重供血型肝細胞癌則通過延遲掃描加以鑒別，延遲掃描時因對比劑總體注射劑量減少，二次強化效果明顯減弱，故在70ml劑量延遲掃描時肝細胞癌多呈低密度。如此，對于肝細胞癌的診斷準確率明顯提高。

總之，由于肝細胞癌的CT表現呈現多樣化［5］，快進快出是肝癌的典型征象，此外還有周圍強化征象、假包膜征象、漸進性強化、延遲時呈等密度征象［6］，診斷時對于肝臟單發類圓形病變的強化特點，不光要考慮腫瘤的供血類型，還要對一些不典型征象要考慮到諸如影像設備和檢查技術的影響，特別是對比劑的劑量、流速與原發性肝細胞癌的CT表現密切相關。

參考文獻

1 余順章.肝癌流行病學與預防［M］.//:湯釗猷，余業勤.原發性肝癌.上海:上海醫科大學出版社，1999:86-112.

2 黃偉鵬，陳潔容，許建生，等.螺旋CT強化方式在肝臟局灶性病變定性診斷中的價值［J］.實用放射學雜志，2010，1:50-52.

3 黃娟，周翔平，劉榮波，等.原發性肝癌血供特點的螺旋CT表現及其與病理學特性的相關性研究［J］.中華放射學雜志，2000，11:753-756.

4 姚紅霞，張國富，李新民.肝細胞癌CT強化類型與病理、MVD、VEGF的相關性研究［J］.實用放射學雜志，2010，4:516-519.

5 趙紅，蔡祖龍.肝的惡性腫瘤［M］.//:曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學.北京:人民軍醫出版社，2005:448-454.

6 張勁松，楊勇，魏夢綺，等.肝臟單發不典型強化病灶的CT征象分析［J］.實用放射學雜志，2011，1:66-69.