頭暈伴雙上肢抽搐3小時

關鍵詞 急性腦梗死 消化道出血 急性心梗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.276

病歷資料

患者，男，84歲。因頭暈伴雙上肢抽搐3小時，于2011年5月2日入院。患者3小時前無明顯誘因下即感頭暈發作，伴雙上肢抽搐、雙下肢發麻，抽搐呈持續性，嚴重時伴臍周隱痛不適，腹痛呈陣發性。入院查體：體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓105/60mmHg，神情，貧血貌，表情痛苦，自動體位，查體合作，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，對光反射良好，眼顫征(-)，雙側鼻唇溝對稱、口角無歪斜、伸舌居中。雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率78次/分，律齊，未聞雜音。腹軟，臍周有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征(+)，麥氏點無壓痛，腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規：白細胞計數13.81×109/L，中性粒細胞比值0.835，紅細胞計數2.23×10１２/L，血紅蛋白87g/L；血生化：鉀3.8mmol/L，鈉127mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.94mmol/L，鎂0.70mmol/L；總蛋白60g/L，白蛋白35g/L；檢查心電圖、肝腎功能、尿常規、大便常規、血尿淀粉酶、心肌酶五項、肌紅肌鈣蛋白未見明顯異常。顱腦CT示：皮層下動脈硬化性腦病；腦干及雙基底節區腔隙性腦梗死；腦萎縮。腹部彩超示：肝囊腫、大小約0.9cm×0.8cm，余未見異常。

第1次查房記錄：①住院醫師：匯報病史如上，結合病史及顱腦CT輔檢結果患者多發性腦梗死診斷明確，治療上予改善循環、營養腦細胞、清除氧自由基等對癥支持治療為主，注意保持血壓平穩，以免血壓過低加重腦血流灌注不足而誘發“缺血性腦卒中”再次發生。且檢查血生化鈉127mmol/L、氯90mmol/L、鈣1.94mmol/L、鎂0.70mmol/L、均低，今電解質紊亂(低鈉、低氯、低鈣、低鎂血癥)存在，治療上予補鈉、補氯、補鈣糾正電解質紊亂治療。②主治醫師：患者頭暈、抽搐除考慮與其皮層下動脈硬化性腦病、多發性腦梗死及低鈣血癥影響有關外，今有否癲癇，尤其是腹痛型癲癇需注意排除。腹痛型癲癇發作均有共同特點，癥狀呈反復性，每次發作的癥狀表現固定，間歇期正常。腦電圖檢查是主要的鑒別方法，有報道此病異常腦電圖約73.3%，多在腹痛發作時出現，故可資鑒別［1］。患者訴腹痛，查體：腹軟，臍周有壓痛，無反跳痛，墨菲氏征(+)，腸鳴音正常。入院后檢查血常規白細胞計數及中性粒細胞比值均明顯增高，結合臨床不排除合并有急性胃腸炎或膽囊炎，甚至消化道腫瘤可能，建議完善上腹部CT、胃腸鏡檢查以協診。目前感染灶存在，治療首選喹諾酮或氨基糖苷類抗生素，而氨基糖苷類腎毒性較大，故未予選用。此外，消化道感染往往合并有厭氧菌感染，為加強抗感染治療，可加用替硝唑靜滴二聯用藥抗感染治療。③副主任醫師：以頭暈為主癥，而無肢體癱瘓，且癥狀無特異性或不典型，以往常常誤診為椎基底動脈供血不足，腦脈硬化，或高血壓病。而頭顱CT應用后不少頭暈患者實為腔隙性腦梗死，因梗死部位主要由于頸內動脈或椎動脈系統小分枝的血栓形成而致小灶性腦梗死，可以單純表現頭暈，而無肢體癱瘓。且梗塞范圍小，梗死周圍的腦組織水腫較輕，未涉及到運動中樞及傳導系統而無明顯體征。有病例報道以抽搐為老年急性心肌梗死的首發癥狀［２］，抽搐發作考慮為急性心肌缺血引起的一過性腦缺血發作所致。腦心綜合征對急性腦卒中預后影響大，要早期密切觀察心臟情況，必要時行動態心電圖監測或及時復查心電圖，檢測心肌酶，同時注意支持治療，以免電解質紊亂誘發心律失常。

第2次查房記錄：①主治醫師：患者5月9日凌晨3時許欲起小便時突然出現暈厥，伴面色蒼白、全身濕冷、大汗淋漓、呼之不應。查體：血壓70/40mmHg，神志不清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，大動脈搏動可觸及，心率105次/分，律齊，未聞雜音。立即按壓人中，并予鹽酸腎上腺素注射液1mg及鹽酸多巴胺注射液20mg靜脈推注，約2分鐘后患者逐漸清醒、恢復神志。隨后患者嘔吐鮮紅色血液約100ml，急查MBS示：13mmol/L，血常規：紅細胞計數1.76×10１２/L，血紅蛋白67g/L；急查心電圖示：竇性心動過速，急性下壁、前壁心肌缺血。考慮患者目前合并上消化道出血(GIB)、失血性休克，患者心肌缺血與其GIB、失血性休克有關，治療上暫停擴張血管藥物，予止血、補充血容量、糾正休克及貧血等對癥支持治療。②副主任醫師：急性腦血管病合并GIB是由于下丘腦及低位腦干自主神經中樞功能改變，神經體液平衡失調引起多因素共同作用的結果。而且抗血小板聚集治療，損害胃腸黏膜和正常凝血機制，亦導致消化道出血發生。此外根據患者目前情況不排除患者原有消化性潰瘍、胃癌等疾病存在，建議待病情穩定后行胃鏡檢查以明確診斷。今治療上除予止血、補充血容量、糾正休克及貧血等治療外，應加用抑酸劑和黏膜保護劑加強抑酸護胃治療。

討論

從該病例中，認識到老年GIB合并AMI具有其特殊性：①臨床表現重，有嚴重心動過速和低血壓表現，易發生暈厥、意識模糊，主要是由于低血容量及心梗后心排出量降低所致；②胸痛發生率低，這是由于老年人植物神經功能衰變，痛覺閾提高，敏感性與反應性降低，使其易被漏診；③多臟器功能衰竭發生率高，多出現心功能不全、腎功能不全、呼吸衰竭等；④死亡率高：因此對老年GIB患者，在給予抗休克、補充血容量后，仍存在低血壓或嚴重心動過速時，應盡早查心肌酶學、心電圖等檢查，并要動態觀察；對老年人GIB患者應嚴密觀察，只有及早確診合并心梗，降低病死率。

參考文獻

1 易文中，王瑞見，申開花.中西醫結合治療腹痛型癲癇36例臨床觀察［Ｊ］.中醫藥導報，2006，12(5):23-24.

2 梁斌.以抽搐為首發癥狀的老年急性心肌梗死1例［Ｊ］.中國全科醫學，2010，13(4):1358.