羊水栓塞致產(chǎn)婦死亡1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.281

病歷資料

患者，女，26歲，因第1胎孕足月伴陰道流水半小時于2011年6月13日21:20入院。患者末次月經(jīng)2010年8月25日，預(yù)產(chǎn)期2011年6月2日。孕期順利，曾定期產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常。既往人流1次，自然流產(chǎn)1次。查體：T 36.8℃，P 80次/分，BP 110/70mmHg，R 19次/分，心肺(-)，妊娠腹，宮高35cm，腹圍103cm，LOA，胎心140次/分，宮口開大1指，宮頸管消50%，頭位s-3，胎膜已破，羊水清，骨盆外測25-27-20-10cm。入院診斷：G3P0孕41+4周、頭位、早破水。入院后給予完善各項檢查均正常，B超提示：胎兒胎盤成熟、羊水量正常。向家屬交代病情，在家屬同意下行“催產(chǎn)素”誘發(fā)宮縮，陰道試產(chǎn)。患者在試產(chǎn)過程中無任何不適，試產(chǎn)非常成功，于2011年6月14日9:15宮口開全，胎頭漸剝露著冠。于9:50患者突然訴無力，緊接著就出現(xiàn)口唇青紫、面色青灰、血壓下降、脈搏消失，馬上意識到患者發(fā)生“羊水栓塞”，立即停滴“催產(chǎn)素”，靜推“地塞米松、阿托品、腎上腺素、氨茶堿”，靜滴“低右”，同時行氣管插管、正壓給氧、胸外心臟按壓。患者不能恢復(fù)自主心律，氧飽和度持續(xù)下降，心率血壓不能回升，患者很快進入死亡狀態(tài)。抽鎖骨靜脈血送院外病檢示：D-Dime栓溶二聚體陽性，血涂片找到角化的表皮細胞。死亡原因：羊水栓塞。

討論

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死的嚴重并發(fā)癥［1］。據(jù)文獻報道，羊水栓塞占我國產(chǎn)婦死因順位的第4位［2］。

羊水栓塞的傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在母血和肺組織中找到來自胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛和黏液。而最近研究表明，正常孕婦血中也可找到鱗狀上皮和其他羊水成分，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中的鱗狀上皮細胞不能診斷羊水栓塞。鑒于從血涂片中找到羊水成分既不敏感，又不特異，故國內(nèi)外多主張主要依據(jù)羊水栓塞的典型癥狀和體征，尤其注意對凝血功能障礙為首發(fā)癥狀的羊水栓塞的診斷，對非典型病例通過排除其他原因后確定診斷［3］。

羊水栓塞的治療措施是抗過敏、抗休克、解除肺動脈高壓、糾正缺氧、防治DIC、防治心肺功能衰竭、糾正酸中毒、預(yù)防感染和產(chǎn)科處理等。新近有學(xué)者認為，羊水栓塞引起的肺動脈高壓和心肺功能衰竭是變態(tài)反應(yīng)所致過敏性休克，抗過敏治療是最重要的措施之一，肝素在搶救羊水栓塞中至關(guān)重要，國內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素［4］。產(chǎn)科處理原則是羊水栓塞發(fā)生于胎兒免除前，在搶救休克、糾正DIC的同時盡快終止妊娠，宮口未開全者行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮口開全者行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)；對無法控制的陰道大出血危及產(chǎn)婦生命時，及早行子宮切除術(shù)。

本例患者發(fā)病非常隱匿，來勢非常兇猛，癥狀相當(dāng)?shù)湫停\斷非常明確及時，搶救也很及時，但是未能搶救出患者的生命。仔細分析搶救過程，也有很多不足之處，我們在搶救程序上沒有做到左右兼顧，只注重搶救產(chǎn)婦，卻沒有及時處理產(chǎn)科情況，解除發(fā)病原因，沒有及早使用肝素緩解血液高凝狀；在藥物備用上也不足，沒有解除肺動脈高壓的首選藥物“鹽酸罌粟堿”。另外一個沉重的教訓(xùn)是對羊水栓塞認識不足，沒有做到病前預(yù)防，不能及時發(fā)現(xiàn)羊水栓塞發(fā)病跡象，對此病沒有豐富的搶救經(jīng)驗。

羊水栓塞的發(fā)病率很低，但對發(fā)病地點沒有選擇性，基層醫(yī)院也會發(fā)病，所以基層醫(yī)院的醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，時刻警惕羊水栓塞的發(fā)生。特別要識別不典型的羊水栓塞，對于產(chǎn)后出血量與休克不成正比的產(chǎn)婦，首先要考慮羊水栓塞；對于原因不明的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦要警惕羊水栓塞，要密切觀察凝血功能的改變。

參考文獻

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］ .北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:208-210.

2 王德智.加強對羊水栓塞的認識，提高診斷及治療質(zhì)量［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(2):65-67.

3 Davies S.Amniotic fluid embolus:a review of the literature［J］.Cam J Anaesth，2005，52(1):88-98.

4 喬福元，周麗.羊水栓塞的急救與處理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(2):75-77.