以昏迷為首發癥狀的無痛性主動脈夾層1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.066

病歷資料

患者，女，70歲。因“昏迷5小時”于2011年2月3日入院。入院前5小時走路時突然昏迷，大小便失禁，約30分鐘后神智轉清。經“120”送入急診科，頭顱CT檢查提示陳舊性腔隙性腦梗死，收住神經內科。既往高血壓10年，間斷口服降壓藥治療，無胸痛史，無糖尿病及傳染病史。體格檢查：T 36.8℃，R 20次/分，P 100次/分，BP 80/50mmHg，神清語利，右利手。定時力、定向力、計算力正常，心音低鈍，余項體檢均未見異常。入院診斷為昏迷待查，低血壓原因待查。住院后給予營養神經、抗休克及對癥治療。EKG示正常范圍，血、尿常規檢查正常，心肌酶譜及肌鈣蛋白正常，腎功能及肝功能正常，流行性出血熱抗體陰性。胸部X線檢查顯示縱隔明顯增寬。CT掃描顯示，升主動脈擴張，其外前方有一“新月”型高密度影，診斷主動脈夾層。第2天，血壓110/70mmHg，造影后確診。因家屬拒絕介入治療，自動出院。

討論

主動脈夾層也叫主動脈夾層動脈瘤，由各種因素導致主動脈內膜撕裂，在血流的沖擊下逐漸剝離形成夾層，使主動脈形成“真腔”和“假腔”，血流通過內膜破口進入“假腔”，如果剝離過于嚴重或者“假腔”內壓力過大，可使主動脈外膜呈瘤樣擴張，因此得名“主動脈夾層動脈瘤”。

高血壓、動脈硬化是主動脈夾層的主要原因，據統計，80%～90%的夾層動脈瘤患者合并有高血壓，且發病時一般已有10～15年高血壓病史。其次包括外傷、炎癥、遺傳異常等。中青年患者多因彈性纖維缺乏，老年患者多因中層肌肉退行性變。

主動脈夾層的主要癥狀是突發的劇烈的胸痛或腰背部疼痛，疼痛的性質為撕裂樣或刀割樣，有的可出現呼吸困難、腹部疼痛等。如果夾層累及頭臂干血管還會出現頭暈、神志模糊、暈厥，甚至昏迷。另外，還有少部分患者可出現脈搏和血壓異常，神經系統異常，如腦缺血改變等。無痛者非常少見。有些近側主動脈夾層患者以昏迷為首發癥狀。懷疑無痛原因可能有老年人痛覺敏感性降低，腦灌注不足、昏迷等原因使痛覺敏感性及反應性降低，夾層動脈瘤的假腔壓力過低。

主動脈夾層動脈瘤的診斷包括病史、查體、影像學檢查：①病史：患者有胸痛、背痛或二者均有，疼痛性質為撕裂樣或刀割樣、急性發作；②檢查：左、右兩側上臂血壓相差＞20mmHg；③CT或X線檢查提示：主動脈影、縱隔增寬或二者均有。

此患者未詳細檢查血壓并對比。初診醫生未做影像檢查，給年青醫生和專科醫生經驗和教訓。昏迷原因很多，體格檢查和輔助檢查必需認真仔細。主動脈夾層的自然預后很差，因此，及時診斷和正確治療是搶救患者生命的關鍵。