帶狀皰疹誤診為膽囊炎2例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.288

概述

褥瘡(Decubitus ulcer)是指由壓力和剪切力所引起的皮膚損害［1］，是因神經營養紊亂及血液循環障礙［2］、局部持續缺血、營養不良而發生的軟組織壞死。近年這一名詞漸被廢棄，因為它不僅發生于臥床患者，許多也發生于坐位。現多采用壓迫性潰瘍或壓瘡(Pressure Ulcer，Pressure Sore)一詞，它從其發生的病理生理學角度準確地概括了本病的實質。褥瘡可由于家庭護理不當或缺乏相應的護理知識而發生于院外，也可以由于護理工作的不當或不仔細、不認真而發生在患者住院期間，甚至發生在短短的幾小時的手術過程中。

本世紀初期，褥瘡多發生于體質虛弱、長期臥床的年輕人，主要是結核、骨髓炎及慢性腎病患者。目前褥瘡多發生于脊髓損傷、慢性神經系疾病(主要是腦血管病)及老年患者。多見于下半身，好發部位依次是骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子及內外踝、足跟部。

病因與病理

患者個體因素［3］：據Perheger等對2373名患者所做的觀察，約10例住院患者中就有1例患褥瘡，患病率與年齡呈正相關，40歲以上患者較40歲以下患者患病率高出6～7倍。隨著年齡增加，認知功能有不同程度的減退，現在認為認知功能損害也是褥瘡發生的一個重要危險因素。由此可見，老年人是褥瘡發生的高危人群。年老、癱瘓、大小便失禁、營養不良等是褥瘡發生的主要個體因素。

褥瘡發生的病因：褥瘡其實質就是壓迫性潰瘍或壓瘡，目前把褥瘡發生病因歸納為四種因素，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其首要因素是壓力施加于骨的突起部位，當小動脈灌注壓45～50mmHg，并持續足夠的時間后，就會引起組織損傷。但據Gossens報道，剪切力作用于皮膚深層，引起組織相對移位，切斷較大區域血供，比垂直方向的壓力更具危害。床鋪皺折不平、存有渣屑等，都使得摩擦力增加，Gossens指出，摩擦力是機械力作用于上皮組織，能祛除外層的保護性角化皮膚，增加對褥瘡的易感性。

褥瘡發生的病理因素：褥瘡的病理實質是受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧壞死。一般認為，超過毛細血管平均壓32mmHg的持續壓力，即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供。Kosiak(1961)依據對狗及大白鼠的研究發現，提出在壓力作用下，各層組織均發生相應的退行性改變，包括水腫、肌橫紋溶解消失、透明性變及吞噬細胞浸潤。Witkowski(1982)通過對患者皮膚褥瘡的多處活檢，描述了其病理變化過程。首先出現毛細血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集、組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現壞死，最后表皮壞死脫落。Dinsdale(1974)描述了摩擦對豬的皮膚損害。摩擦首先祛除角化層，繼而將表皮的淺層細胞從基底細胞層中分離，在壓力與摩擦力作用下，逐漸發生充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變。與干燥皮膚相比，少量出汗能增加摩擦力，而大量出汗則降低摩擦力。Dinsdale認為，70mmHg(9.33kpa)壓力超過2小時，即能引起不可逆轉的組織損害。而坐輪椅時，坐骨結節下方及外側部經受的壓力最大。Daniel(1981)根據對豬的實驗發現，最早的損害發生在附著于骨隆起部的肌肉組織，隨著壓力的增加和(或)時間的延長，由深而淺的發展，如經高壓短期(66.7kpa，4小時)或低壓長期(13.3kpa，10小時)的壓迫，雖皮膚仍完整而深部肌肉損害已出現。經高壓長期(106.8kpa，10小時)或低壓超長期(26.7kpa，15小時)壓迫，損害從肌肉經皮下脂肪至真皮發展，而淺層皮膚及毛發生長仍正常。每天長時間的壓迫(53.4kpa，11小時，或26.7kpa，16小時)，1周后才出現肉眼可見的皮膚破壞。

褥瘡的分期［4］

Ⅰ期：局部皮膚發紅，遷延對24小時不消退。

Ⅱ期：組織進一步惡化形成“壓迫性皮炎”，皮下形成水皰，結成癰殼。

Ⅲ期：潰爛達深層組織，常呈白黃灰色，邊緣清晰。

Ⅳ期：潰爛廣泛，深達肌層，氣味難聞。

褥瘡的預防［5］

間隙性解除壓迫是預防褥瘡發生的首要措施，翻身是最簡單而有效的壓力解除法。現有一種空氣袋翻身方法，它是將工業上運用低壓氣囊提升的原理應用于臨床，解決了患者翻身并協助患者活動的問題。用來解決壓迫防治褥瘡的器材，迄今已有多種，如能幫助患者翻身的轉床、交替充氣式床墊水褥床、明膠床墊等。應強調指出，無論使用哪一種墊子，都要輔以其護理措施，如經常變換體位，審慎地注意皮膚護理等。

褥瘡的治療

分期治療［6］：①Ⅰ期(瘀血紅潤期)：設法解除局部壓力，增加翻身次數，避免再次摩擦、潮濕及排泄物的刺激，改善局部血液循環加強營養的攝取和增強機體的抵抗力。②Ⅱ期(炎性浸潤期)：清除壞死組織，促進肉芽增長，經常翻身，外周按摩，患處架空，清潔瘡面，祛除壞死組織，較深潰瘍要保持引流通暢，以促進愈合。采用換藥法，根據不同的個體，對于藥的不同敏感度可采取不同的方法換藥：按一般換藥法，1天換雷夫奴爾紗布，1天用京萬紅替換。也可用棉簽蘸1%龍膽紫涂擦患處表面，使局部干燥，并注意避免繼續受壓；大水皰可用酒精消毒后，用注射器抽出皰內液體，然后涂以0.02%呋喃西林溶液。若水皰已破，可涂2%紅汞或用新鮮雞蛋內膜平整緊貼于創面，并用消毒紗布覆蓋。如雞蛋內膜下有氣泡，應以消毒棉球輕輕擠壓，使之排出，再用消毒紗布蓋上，1～2天更換1次，直到創面愈合為止。雞蛋內膜有防止水分及熱量散失，避免細菌感染、利于上皮生長的作用。③Ⅲ期(淺度潰瘍期)：用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗，然后擦干創面和周圍的皮膚。盡量保持局部的清潔，干燥，以鵝頸燈距創面25cm照射，1～2次/日，每次10～15分鐘。在家中可用60W白熾燈泡的臺燈照射長壓瘡的部位，白熾燈發出的紅外線對壓瘡有很好的治療作用，照射距離約30cm，距離以促進創面干燥愈合為標準。1～2次/日，每次10～15分鐘。照射時應隨時觀察局部情況，以防止燙傷。長期不愈合創面，可在創面上敷1層白砂糖，然后墊上消毒紗布，用整塊膠布封閉創面，每隔3～7天更換敷料1次。借助糖的高滲作用，殺滅細菌，并可使創面消腫，能改善局部循環，增加局部營養，促進創面愈合。④Ⅳ期(深度潰瘍期)：壞死期時的創面呈黑色，并伴有惡臭，甚者可深達骨質或關節面，需進行外科傷口清瘡，并盡量在醫生指導下護理。

辨證施護：對于久病臥床、肢體不利的患者，加強皮膚保護，防止受壓，給予臥氣墊床，定時翻身按摩可防止壓瘡形成。當已出現壓瘡腐潰的，臨床上應視各期癥狀而辨證施護。褥瘡從中醫理論上講，多因久病臥床，氣血運行失暢，肌膚失養，每因摩擦皮膚、染毒而成。洪惠玲等將褥瘡分為3期［7］，即氣滯血瘀期、蘊毒壞死期和生肌收口期，在Ⅰ期褥瘡(氣滯血瘀期)，治以活血通絡，養血潤膚為主。Ⅱ期褥瘡(蘊毒壞死期)，治以化瘀解毒、托里排膿為主。Ⅲ期褥瘡(生肌收口期)，治以補益氣血、托里生肌為主。各期均采用相應的外治法結合口服中藥，配合飲食調理，可以加速瘡面愈合，減輕患者痛苦。劉芳通過辨瘡色、辨膿液進行辨證分析［8］，認為褥瘡的共性為瘀，血瘀貫穿著整個發病過程，故必須重點突出化瘀護理。她將褥瘡分為氣滯血瘀證、瘀腐熱郁證(皮損期、肉損期)、氣血瘀腐證等，然后根據不同的病情采取措施，取得了滿意效果。

討論

褥瘡至今仍是護理學領域的難題，它不僅降低患者的生活質量，而且大量消耗醫藥護理費用，增加患者的痛苦和經濟負擔，影響疾病的康復。褥瘡護理中預見性是第1位的，應積極采取預防措施，把褥瘡消滅在萌芽狀態。因此預防褥瘡的發生是一項十分重要的護理工作，也是衡量護理工作質量的重要指標。故而要掌握危險因素，做出正確的判斷，實施有效的護理，預防褥瘡的發生。

參考文獻

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7 洪惠玲，李淑麗，方少霞，等.淺談褥瘡的辨證施護［J］.福建中醫藥，2007，38(6):61.

8 劉芳.褥瘡辨證施護體會［J］.吉林中醫藥，2003，23(3):32.