PDCA在預(yù)防化療藥物外滲中的應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.327

大多數(shù)化療藥物對血管內(nèi)膜刺激性較大，一但滲漏于血管外，輕者造成皮膚組織腫脹、疼痛，重者科導(dǎo)致局部組織潰爛、壞死，更嚴重者甚至經(jīng)久不愈、潰爛可深及肌腱及關(guān)節(jié)，最后達到需外科請創(chuàng)、換藥、植皮，甚至截肢。不僅給患者身心帶來傷害，影響治療計劃，而且易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。為此，避免、減少化療藥物外滲是我們義不容辭的責(zé)任。2009～2010年運用PDCA循環(huán)法(計劃plan、執(zhí)行do、檢查check、處理action)降低化療藥物外滲取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2009年12月～2010年12月收治進行化療患者108例，女40例，男68例；年齡4～65歲。其中以白血病為主88例；腎病20例。

方法：PDCA循環(huán)法包括4個階段、8個步驟。第1階段為計劃階段(包括4個步驟：找出問題、分析原因、確定目標、制訂計劃)。第2階段為實施階段。第3階段為檢查階段。第4階段為處理階段(包括鞏固措施，針對執(zhí)行中發(fā)生的問題提出解決方法，遺留問題轉(zhuǎn)入下1個PDCA循環(huán)中解決)。

計劃階段(p)：⑴患者自身因素：①化療及其不良反應(yīng)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。②肢體活動，輸注化療藥物過程中，因患者對化療藥物毒不良反應(yīng)不了解，肢體過多活動使針尖移位刺破血管。③血管條件，肥胖、老年患者、長期化療者血管可視性差、血管彈性和血流速度較低，易發(fā)生外滲。長期靜脈注射化療藥物使血管脆性增加。⑵護理人員的素質(zhì)：①護士的專科知識缺乏，對化療藥物輸注流程及對化療藥物不良反應(yīng)未掌握；②護士責(zé)任心不強，沒有按照化療藥物輸注流程操作，巡回不及時；③對患者宣教不到位，導(dǎo)致患者在輸注化療藥物過程當中，肢體未制動，肢體活動過多，引起化療藥物的外滲；④護理人員靜脈穿刺水平差，是導(dǎo)致血管損傷藥物外滲的原因，如穿刺時針尖刺破對側(cè)血管或針尖斜角未能完全進入血管腔，致使藥物外滲至皮下組織，或針柄固定不當引起針尖滑脫，通過臨床發(fā)現(xiàn)針尖在血管內(nèi)的角度≥20°時，針尖易刺激血管下壁引起滲漏。⑤管理人員督查不夠。⑶藥物因素：與藥物的pH值、滲透壓、濃度、速度及用藥時間、對細胞的毒性等因素有關(guān)，強刺激的化療藥物在短時間內(nèi)大劑量快速進入血管或弱刺激性藥物長時間輸注均對血管造成損傷。⑷物理因素：物理因素有：環(huán)境溫度，溶液中的不穩(wěn)定性顆粒，放置時間，液體量、濃度、壓力。

執(zhí)行階段(d)：

⑴針對計劃中提出的問題，進行實際操作，也是PDCA循環(huán)中的重要環(huán)節(jié)。①化療前應(yīng)與患者有效溝通，做好心理疏導(dǎo)，鼓勵患者之間交流，建立安靜舒適的治療環(huán)境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②化療前做好宣教工作，應(yīng)向患者及家屬說明化療的目的、名稱、作用，化療的必要性、不良反應(yīng)和預(yù)防措施，并注意觀察患者的反應(yīng)；③肢體制動，避免肢體活動過多導(dǎo)致外滲；④對血管可視性差、血管彈性和血流速度較低及血管較脆的化療者選用PICC管應(yīng)用。

⑵護理人員應(yīng)本著以患者為中心的服務(wù)宗旨，要做到規(guī)范、熟練、自信，才能給患者安全感、信任感，使患者的痛苦降至最低限度，避免護理差錯和護理糾紛［1］。①定期進行專科知識培訓(xùn)，提高護理人員的專科知識水平，做好宣教工作；②提高護士的穿刺水平，做到一針見血。穿刺盡量由高年資責(zé)任護士或責(zé)任組長負責(zé)操作，由護士長進行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)及時處理；③培養(yǎng)護士責(zé)任心：責(zé)任護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，一般藥物每5～10分鐘巡視1次，抽回血證明針頭在血管內(nèi)無外滲，強刺激性藥物在輸注過程專人守護。觀察輸液情況，如點滴是否通暢，回血情況，滴注速度，穿刺部位有無腫脹，及時傾聽患者主訴，并記錄觀察的內(nèi)容；④交接班時嚴格做到書面床頭交接班；⑤制定靜脈使用計劃［2］，對強刺激性或發(fā)皰性藥物應(yīng)選彈性好、回流暢的上肢靜脈，避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位，左右交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)，原則上從遠心端到近心端，從背側(cè)到內(nèi)側(cè)。而非化療性藥物或靜脈采血應(yīng)選用小靜脈，原則上由小靜脈到大靜脈，由遠心端到近心端。對上腔靜脈綜合征患者化療必須選擇下肢靜脈，乳癌根治術(shù)后不在患側(cè)上肢給藥［3］。避免靜脈反復(fù)穿刺，可使用靜脈留置針，一般可保留3～5天。對血管條件差或長期化療者可選用PICC管，減少對外周靜脈的刺激。達到保護血管的目的。⑥靜脈注射化療藥時，切忌直接用化療藥物穿刺，應(yīng)以較快的速度輸注20ml以上的5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液，確認有回血無滲漏后注入化療藥物，并告知患者給藥期間注射側(cè)肢體制動，注射部位如有不適或疼痛應(yīng)立即通知護士。如果給藥方式為靜脈推注時，先用0.9%氯化鈉注射液以較快的速度輸注20ml以上，再接化療藥物，在推注化療藥物時邊抽回血邊推注，時刻觀察注射部位如有不適或疼痛，化療藥物推完接0.9%氯化鈉注射液時，勿抽回血，因為這時抽回血會將管道里的殘余藥物抽回到0.9%氯化鈉注射液里，就失去了0.9%氯化鈉注射液沖管的作用，在拔針的過程當中造成沖管用的9%氯化鈉注射液里的化療藥外滲。還應(yīng)避免在24小時內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點的下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前1次穿刺點外滲。在穿刺過程中，避免用針頭在組織中探尋靜脈，這樣會損傷靜脈的完整性。拔針后迅速壓迫30分鐘，并抬高肢體。

⑶合理使用藥物：①稀釋化療藥物時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和查對制度，液量不宜過多，濃度不宜過高；②化療過程中嚴格掌握原則，確保針尖在血管內(nèi)再注入化療藥物，輸注兩瓶化療藥物時，中間用生理鹽水沖洗，注射后用生理鹽水沖管使殘余藥物全部輸入；③化療藥物給藥速度不宜過快，應(yīng)遵循先慢后快的原則。為使藥物勻速進入血管可使用輸液泵或注射泵，避免輸液過快造成血管受到強力刺激而出現(xiàn)損傷。

⑷護士應(yīng)具備對化療藥物滲漏處理的能力：①立即停止輸液：保留針頭及注射器進行抽吸，盡量吸出皮管內(nèi)皮下的殘液，并抬高患肢。②冰敷：以穿刺點為中心，沿血管走向冰敷，一般使用24小時，有時可延長，起到止痛減少藥物外滲的作用，但必須加強觀察，防止凍傷。③藥物濕敷：用20%的硫酸鎂濕敷起到消腫的作用。④使用解毒劑［5］。用地塞米松5mg+利多卡因5ml，局部封閉，1次/日，連續(xù)3天。長春堿類使用透明質(zhì)酸酶。氮芥、順鉑用10%硫氮硫酸鈉。柔紅霉素用5%碳酸氫鈉。⑤滲漏24小時后可使用理療：如紅外線、超短波等。并進行功能鍛煉。

⑸注射后告知患者：在化療間歇期間，如果需要應(yīng)用其他藥物時，盡可能用下肢靜脈。保存上肢血管的完好率，以作到合理使用靜脈、減少外滲。因本科室化療以門診化療為主，所以要建立隨訪資料。進行追蹤隨訪，化療后根據(jù)化療藥物刺激性要求責(zé)任護士連續(xù)7天追蹤觀察注射部位、沿靜脈走向皮膚色澤、腫脹大小、疼痛的反應(yīng)。

檢查階段(c)：對以上執(zhí)行階段的落實情況。①責(zé)任護士對化療患者進行檢查。包括患者的心理狀況，相關(guān)知識的掌握、了解，注射肢體移動的正確方式。②護士長對化療患者進行檢查，如注射中有無告知注射肢體移動的正確方式，外滲的預(yù)防、化療藥物的不良反應(yīng)、乳腺癌患者是否了解半年內(nèi)不能用患側(cè)肢體用藥等。對護士的檢查，包括護士的專科知識、穿刺水平、藥物滲漏處理能力及工作態(tài)度等等進行檢查。

處理階段(a)：根據(jù)責(zé)任護士、護士長對患者的評估、檢查，分析護理工作中存在的問題，提出解決和防范措施，重新制定下一個循環(huán)方案、解決未達到的目標，直至全部解決。例如：患者肢體活動過多，護士巡視未及時，導(dǎo)致藥物外滲，下次重點應(yīng)放在患者健康宣教和護士職責(zé)管理上；又如護士在化療時把穿刺部位選在了抽取血液標本的下方(＜24小時)，結(jié)果在抽取血液標本的位置上出現(xiàn)了外滲，下次重點則放在專科知識培訓(xùn)上。

結(jié)果

運用PDCA循環(huán)法后，提高了護士的交流、溝通技巧，拉近了護患的距離，減少了護理糾紛，最重要的是降低了化療的外滲率。2008～2009年化療外滲率2.7%，2009～2010外滲率0.92%，且在＜1cm時發(fā)現(xiàn)的，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理。

討論

在護理工作中，運用PDCA循環(huán)法是可行的。PDCA循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明于20世紀50年代提出的，又稱戴明循環(huán)。是在一切管理活動中，提高管理質(zhì)量和效益所進行的一套工作程序，已被人們作為“管理化”的基本方法。它強調(diào)全員參與與持續(xù)改進的原則。在降低化療藥物外滲率的過程中，不斷尋找問題、制訂計劃、解決問題、直至達到目標。從而使外滲率從2.7%降至0.92%。

減輕病痛、促進健康、保護生命是我們共同的目標，降低外滲率、減輕患者身心之痛是共贏之樂事。

PDCA循環(huán)法達到了全員參與、全程健康，通過交流、溝通，制定靜脈使用計劃，學(xué)習(xí)專科知識、加強技能培訓(xùn)等，全科護士提高了整體水平。同時也提高了患者的滿意率，減少了護理糾紛。

參考文獻

1 劉玉文，段麗英.預(yù)防化療患者靜脈滲漏的監(jiān)護.護理研究，2004，18(5):921.

2 張玉英.靜脈注射刺激性抗癌藥物滲漏的對策.實用護理雜志，1994，10(12):22.

3 陳君華.如何保護靜脈化療患者的血管.中華護理雜志，1994，29(2):90.

4 王建霞.保護靜脈與化療.實用護理雜志，1995，11(12):398.

5 張曉云.靜脈注射化療藥物外漏的臨床處理體會.中華護理雜志，1992，27(9):449.