肝硬化并發肝腎綜合征的預防及預見性護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.345

肝病患者一旦并發肝腎綜合征，病情非常嚴重，病死率高。因此早期預防肝腎綜合征的發生具有重要意義。現將168例肝硬化患者護理體會總結如下。

臨床資料

2008年3月～2011年10月收治肝硬化失代償期患者168例，未發生肝腎綜合征89例，并發肝腎綜合征79例。并發肝腎綜合征組，男51例，女28例；年齡42～81歲，平均63歲，均符合國際腹水俱樂部于2007年對肝腎綜合征的診斷標準肝炎后肝硬化66例，酒精性肝硬化7例，原發性膽汁性肝硬化6例。

誘發因素

細菌感染，特別是自發性腹膜炎，大量放腹水而未用血漿擴張劑，強烈利尿，電解質紊亂。

預 防

血容量擴張：肝硬化時有兩種情況，宜行血容量擴張：①診斷自發性細菌性腹膜炎時，除抗生素治療外，應使用白蛋白(1～1.5g/kg，連用1～3天)，可顯著減少循環障礙和Ⅰ型肝腎綜合征的發生率。②腹穿大量放液時，可按每放液1L用白蛋白8～10g比例補給，可預防放液誘發的循環紊亂和腎功能不全。

正確使用利尿劑：現知腹水吸收的最大速率800～1000ml/日，腹水患者過量利尿時若非來自組織水腫液，則會引起血管內容量丟失，甚至誘發腎功能障礙，其發生率可達20%，但多數并不嚴重，停藥后可逆轉。因而需掌握利尿劑使用原則-個體化、循序漸進，聯合用藥及綜合治療。確定每個患者的最低有效劑量可減少不良反應。

避免腎毒性藥物：肝硬化腹水患者之腎臟循環及腎功能已有損傷，腎毒性藥物使用時容易發生不良反應。氨基糖苷類藥物、非固醇類抗炎藥物、造影劑等均可導致腎功能異常，在臨床上要慎重使用。

防止電解質紊亂：低鈉血癥是肝硬化失代償期的常見并發癥，其發生率約62.4%［1］，嚴重的低鈉血癥常促使和加重肝性腦病和肝腎綜合征的發生。低鈉血癥的產生在一定程度上能反映腎臟的功能狀態，低鈉血癥可導致周圍血管對血管加壓素反應性降低，血管阻力下降，使有效循環血量不足，從而引起肝腎綜合征。

預見性護理

早期擴容：可每天給予靜滴新鮮血漿1000ml，連續4天的擴容治療，同時要嚴密監測患者的臨床狀況，如尿量、血壓、血肌酐及中心靜脈壓。補液數度不宜過快，也量不宜過多，以免引起曲張的靜脈破裂出血或肺水腫。

準確記錄出入量，測量腹圍和體重：嚴格控制液體入量，包括飲食水、輸液量，防止加重肝腎負擔。注意觀察尿量、顏色、比重，給患者有刻度的量杯。每天每班定時測量腹圍，因為腹圍是評價腹水消長的依據。并定時測量體重，若體重每1周增加3kg以上應立即報告醫生。應用利尿劑時，每天體重減輕≥0.5kg。

做好水、電解質等各項監測工作，加強補鈉量及補液速度的管理：低鈉血癥是誘發肝腎綜合征的危險因素，護理上加強對低鈉血癥的觀察與判斷，密切觀察患者意識、瞳孔、精神狀態、生命體征及消化道癥狀，及時動態監測血電解質、肝腎功能，嚴格根據實驗室指標確定補鈉量和補充的速率。

飲食護理：肝硬化患者日常食物以流質和半流質為好，嚴禁食用生硬的食物，避免吞服強酸強堿、腐蝕劑、消炎止痛藥等。對于出現消化道出血的患者，出血期間應禁食、禁飲；出血停止2～3天后可開始進食，先以少量流質飲食，1～2天后改為半流質；3～5天后可進軟食，忌粗糙、質硬、熱食物，以免導致刺激胃黏膜血管加重出血。對出現肝性腦病的患者，應限制蛋白質的攝入，以免誘發或加重肝性腦病。鈉的攝入是治療肝硬化的重要措施，對于有大量腹水而少尿的患者，每天攝鹽量以1.2～2.5g為宜；病情好轉、腹水減少、尿量增多、腹脹緩解后，不刻意限制鹽的攝入，每天可攝入2.5～4.5g鈉鹽。防止盲目限制鈉鹽的攝入，護士應根據血、尿電解質的結果給予正確的飲食護理。

健康指導：①用藥指導：對使用利尿劑的患者要告知利尿劑的作用及副反應，指導患者不可隨意調整藥量，了解利尿不宜過度的重要性，發現患者擅自增減利尿藥要及時糾正。②臥床休息，取高枕半臥位或側臥位，避免平臥位，以免腹水壓迫腎臟。③保持大便通暢，注意觀察顏色，以免血氨積聚。

參考文獻

1 李衛東，宮彥英，曲韜.肝硬化腹水低鈉血癥52例轉歸分析［J］.現代醫學，2004，32(2):95-96.