微創穿刺腦室引流術治療腦室出血患者的護理

關鍵詞 腦室引流術 腦室出血 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.346

腦室出血可分為繼發性和原發性腦窒出血，起病急驟，進展快，常因出血直接阻礙腦室系統，造成腦脊液循環障礙，產生急性梗阻性腦積水，致顱內壓急劇升高，腦深部結構破壞，特別是損傷和擠壓丘腦下部及腦干，產生腦疝，引起中樞性高熱，消化道出血、呼吸衰竭等［1］。采取微創技術進行腦室引流，能迅速降低顱內壓，清除腦室內積血，使腦脊液循環通暢，可減少并發癥，挽救生命。2010年7月～2011年12月對36例重型腦室出血患者采取微創穿刺腦室引流術，術后輔以脫水降顱壓，支持治療及防治各種并發癥，配合精心的護理，取得了滿意效果。認為重點做好引流管的護理，嚴密觀察病情變化，預見性做好并發癥的觀察與預防是保證腦室有效引流，提高治療效果的重要因素。現將護理體會報告如下。

資料與方法

本組患者36例，男24例，女12例，年齡44～70歲，平均56.3歲。原發性腦室出血4例，繼發病腦室出血32例，其中丘腦出血18例，基底節區腦出血16例，小腦出血2例，有高血壓病史者32例。合并應激性潰療出血2例，肺部感染2例，腦疝形成2例，本組患者根據CT掃描結果確診為腦室出血。

手術及引流過程：患者入院后給予吸氧、心電監護，保持呼吸道通暢，控制血壓，止血，降低顱內壓，糾正水電解質平衡，對癥及支持治療。經頭顱CT定位，于出血后6～72小時內在床旁行顱骨鉆孔側腦室引流術，根據情況于術后48小時內在嚴格無菌操作下，用尿激酶1～2u加入生理鹽水2～4ml溶解后緩慢注入腦室(每次≥2分鐘)，關閉引流管1～2小時，開放引流管并密切觀察腦室內積血及腦脊液通暢情況，以后1次/日，尿激酶應用依據腦室內積血多少及腦脊液循環是否通暢而定。CT復查腦室積血消失腦脊液循環通暢后暫關閉引流管1～2天拔管，本組留置引流管4～10天，平均7.2天。

結果

治愈10例，好轉12例，死亡4例，治愈好轉率61%，死亡率11%。術后并發再出血1例，肺部感染2例，應激治療2例，腦脊液漏1例，無顱內感染發生，無護理并發癥出現。

護 理

術前護理：①術前躁動者應給予鎮靜藥物應用，使患者安靜，必要時健側肢體給予約束帶應用，備皮剃頭［2］。②去枕仰臥，固定好頭部。③在穿刺過程中密切觀察患者神志、瞳孔大小及對光反射，及生命體征變化，并準備好各種急救藥物及器材，如止血藥物及吸引裝置等。

術后護理：①囑患者臥床休息，減少頭部活動，躁動不安、意識不清者，應給予健側肢體約束帶約束。嚴密觀察患者的生命體征、瞳孔變化，如出現抽搐、頭痛加重、惡心、嘔吐時，應立即報告醫生。②嚴格調節引流管高度，過高達不到引流的目的，過低易引起低顱壓。引流袋入口高度高于腦室10～15cm為宜，以維持正常腦脊液的壓力。引流過程中，密切觀察引流液的量、性狀及速度，初期不易過快，以免擴大的腦室突然減壓后引起塌陷，導致腦疝形成，每天引流量不宜超過400ml。③保持引流通暢，妥善固定引流管，清醒患者做好解釋，躁動者要防止引流管脫出。避免管道扭曲、折疊、受壓，注意引流液的顏色、量，并做好記錄。術后幾天腦室液呈血性，經其引流逐漸轉為橙黃色，最后變為正常。引流過程中，腦脊液色澤加深，提示再出血，腦脊液變混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示有可能發生顱內感染，應立即將引流管放低，引流出感染的腦脊液，并做細菌培養。④嚴格無菌操作，防止顱內感染。每天在無菌操作下更換腦室引流袋，更換前先關閉引流管，以免管內引流液逆流入腦室。引流管末端用2.5%碘酊或75%乙醇消毒后再連接引流管，每天更換穿刺處敷料1次，若敷料被血液、滲出液污染時，應及時更換，保持穿刺部位干燥。頭部墊無菌巾，污染時立即更換，如外出檢查，必須關閉引流管，預防腦室感染，保持引流系統密閉良好。⑤拔管的護理：腦室引流不易過久，不超過15天，過久易增加感染機會，待顱內壓緩解后，復查頭顱CT確定腦室內出血吸收。腦脊液循環暢通，考慮拔管。拔管前暫關閉引流管1～2天，觀察有無顱內壓增高癥狀，拔管后觀察穿刺孔處有無腦脊液流出。

病情觀察：①意識觀察：意識障礙是顱內出血發病時重要早期表現之一，其判斷方法，以格拉斯哥計分法為最常用。最低3分，最高15分，7分以下為昏迷。分值越低，昏迷越深。9分以上可認為無昏迷。②瞳孔觀察：瞳孔變化是腦疝早期的重要觀察指標之一。若出現雙側瞳孔不等大，呼吸緩慢，脈搏細弱，血壓高者提示可能發生腦疝，要通知醫生及時處理。③生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸反映生命中樞的功能及顱內壓的改變，血壓升高常提示顱內高壓或顱內出血，血壓下降提示循環不良，脈搏慢而有力常見于顱內壓增高；呼吸頻率不規則，深淺不一常提示呼吸中樞受損，術后體溫升高提示中樞性高熱。

并發癥的預防：①再出血是顱內壓出血最嚴重的并發癥之一，發生后處理困難，預后差，應以預防為主。②肺部感染和呼吸道觀察：也是腦出血的死亡原因。大多患者因意識障礙導致咳嗽吞咽反射減弱或消失。應用脫水劑導致痰液黏稠，不易咳出，患者長期臥床，均可導致排痰困難、痰液墜積等造成肺部感染［3］。

腦室出血患者起病急，變化快，及時行微創穿刺引流術，可及時清除腦室內積血，減少血液成分及分解物對腦細胞的損害，又可迅速降低顱內壓，提高了治愈率，降低了死亡率、致殘率，縮短了患者住院天數，減輕了患者負擔，術后保持引流管通暢，嚴格無菌操作技術，嚴密觀察病情變化，做出正確評估，并主動采取相應的護理措施，減少了并發癥的發生，提高了手術治療效果，并且方法簡便易行，大大提高了患者的生活質量。

參考文獻

1 饒明俐，林世初.腦血管疾病［M］.北京:人民衛生出版社，2002:153.

2 胡長明，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南.北京:中國協和醫科大學出版社，2003:253-254.

3 孫艷紅.重型腦室出血行側腦室引流的護理.當代護士(學術版)，2009，9:15-16.