老年單純性收縮期高血壓的診療進展

關鍵詞 單純性收縮期高血壓 發病機制 動脈硬化 診療

老年ISH的臨床特點

ISH是老年人最常見的高血壓類型之一。SHEP、Syst Europe、Syst China等大規模臨床試驗表明，收縮壓是較舒張壓更為重要的心腦血管危險因素，目前對其發生、發展機制尚未完全闡明。多數學者認為，老年ISH是環境和遺傳因素長期作用的病理現象。ISH是指收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。在50歲以前多數高血壓患者為舒張期血壓升高，50歲以后收縮壓持續升高，舒張壓傾向于下降，ISH成為主流。而近年來我國高血壓患病率正以較快的速度上升，這可能與經濟發展快速，居民生活方式和飲食結構的改變及預期壽命的延長有關［1］。

老年ISH具有獨特的臨床特點并與其病理生理改變密切相關［2］。①病率高：我國高血壓流行病學調查顯示，老年ISH患病率21.5%，老年高血壓患者總數的53.2%。隨著人口老齡化，預期患者數量還會不斷增加［3］。②血壓波動大且節律紊亂：老年人由于壓力感受器敏感性和大動脈彈性的減退，使血壓尤其是收縮壓的波動性增大，且隨年齡增長，其血壓波動幅度增大更明顯。③易發生體位性低血壓：由于動脈粥樣硬化、大動脈順應性及對血壓調節的敏感性降低，一些生理活動和環境因素等，均可引起老年人血壓出現較大波動，發生體位性低血壓。④易發生心力衰竭：長期左心室后負荷增加，導致左心室肥厚，心臟舒張和收縮功能障礙，應激狀態下易發生心力衰竭。⑤并發癥多且嚴重：隨著ISH患者病情的發展，收縮壓和脈壓持續升高，導致老年高血壓患者較易發生心血管疾病及靶器官損害。老年高血壓的心腦血管并發癥最常見，尤以ISH危害最大。美國高血壓監測和隨訪研究分析表明，年齡60～69歲ISH組的病死率明顯高于血壓正常者，除外其他危險因素，收縮壓每升高1mmHg，年病死率增加1%。

老年ISH發病機制的研究進展

動脈粥樣硬化在ISH發生及發展中的作用：ISH最重要的病理改變是大動脈壁結構和功能的改變。主要表現為動脈順應性降低、脈搏傳導速度(PWV)增快。通過構建ISH模型發現，能促進動脈粥樣硬化的因素都可能導致ISH的發生、發展。大動脈粥樣硬化導致自身順應性降低，彈性擴張能力下降，收縮壓得不到緩沖而明顯升高，主動脈彈性回縮降低又進一步造成舒張壓下降，從而形成了ISH。因此，有研究認為動脈粥樣硬化也可能是ISH的發病機制之一。但尸體解剖研究結果表明，人體主動脈的順應性隨著年齡增加而顯著降低，但并未發現動脈粥樣硬化與動脈順應性降低密切相關。相反，在并不嚴重的動脈粥樣硬化患者中，隨著年齡的增加，ISH的發病率也顯著增加。因此，動脈粥樣硬化在ISH發生、發展的作用還有待進一步證實。

血管內皮細胞功能障礙在ISH發生及發展中的作用：血流介導的血管舒張功能(FMD)是反應血管內皮細胞功能的重要指標。研究表明，ISH患者的FMD顯著降低，并與PwV呈顯著負相關，提示內皮功能障礙與動脈僵硬度密切相關。因此認為，血管內皮所產生的細胞因子可以調節大動脈的順應性［4］。因此，內皮細胞功能障礙主要通過導致動脈粥樣硬化，從而在ISH的發生、發展過程中發揮重要作用。

老年人壓力反射功能減退在ISH中的作用：老年人壓力反射功能減退的主要表現：①由于主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器敏感性下降，導致對體循環波動的緩沖能力減弱。②血管本身對血管內壓力變化調節功能障礙。③血漿兒茶酚胺常隨年齡增長而稍有增加，但β受體反應性隨年齡增長而有所減弱。④腎臟入球小動脈有明顯的透明樣變，入球小動脈上感受腎臟灌流和管壁張力的顆粒細胞壓力受體，刺激腎素釋放作用減弱。⑤竇房結功能減退，使心臟應激能力下降。以上機制均在老年ISH的發生、發展中發揮一定的作用。

環境和遺傳因素研究表明，大量鹽的攝入可以導致血管僵硬度增加。老年人低鹽飲食可改善動脈順應性。大量攝入鹽可使VSMC張力增加，血管壁中層明顯增厚，VSMC肥大，膠原聚集和彈力纖維合成增加。鹽的攝入與個體基因多態性，如血管緊張素受體1、NO、醛固酮合酶等共同影響血管僵硬度，鹽還通過降低NOS相關N0的生成而損害內皮功能，最終影響血管僵硬度，從而在ISH的發生、發展過程中發揮作用［5］。

ISH也與基因遺傳密切相關：除上述因素外，交感神經系統活性增加、老年人壓力感受器緩沖血壓能力減退與失衡、全身血流動力紊亂失調、局部組織腎素-血管緊張素系統的激活、腎臟排鈉能力減退等，均在老年ISH的發病機制中，起到一定的作用。ISH患者的降壓益處過去認為，收縮壓隨著年齡增長而升高是一種生理現象，因而對老年ISH是否需要降壓治療，存在較大的爭議。SHEP、STOP、MRC等3個臨床試驗研究結果的公布，基本上解決了這場爭議。他們以事實證明了降壓治療能減少老年ISH患者的致殘率和致死率。特別是HYVET試驗結果的問世，給該人群的降壓作用提供了可靠依據［6］。因此，目前認為無論年齡如何，均應予以降壓治療。

老年ISH治療

針對ISH患者的治療，體育鍛煉、降低體重、增加蔬菜水果攝入、減少鹽、酒精攝入量、戒煙等，在許多指南里已經納入單純性收縮期高血壓的一線治療［7］。

控制高血壓危險因素：①應提倡合理膳食，飲食應以蔬菜、水果和低脂食譜為主，富含鉀和鈣；限鹽：WHO建議每天攝入食鹽量6g以下。②要戒煙限酒。③要適量運動。④要保持心理平衡，有一個良好與放松的心態，對有效控制患者的高血壓是有益的。

藥物治療：控制單純性收縮期高血壓藥物最常用的5大類降壓藥有：利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑和鈣離子拮抗劑。按照推薦劑量用藥，每種藥物的降壓效果是相似的，雖然每個人對不同的藥物會有不同的反應，大約2/3的高血壓人需要兩種或兩種以上的降壓藥才能血壓達標。各類降壓藥要根據其伴隨疾病選用。⑴噻嗪類降壓藥能有效地預防心血管并發癥發生，且價格低廉。近年美國高血壓指南要求噻嗪類利尿劑應作為多數高血壓病人的首選用藥。盡管噻嗪類利尿藥的臨床應用還有爭議，但基于利尿藥和其他藥物良好的協同效應，多數高血壓患者應當與利尿藥配伍才能達標［9］。⑵最近β受體阻滯劑作為老年高血壓一線用藥的地位受到質疑，一個回顧性干預治療分析中，傳統β受體阻滯劑治療的患者腦卒中發生率高于其他高血壓藥物治療的16%。β受體阻滯劑治療受益較小可能與其降壓幅度小有關，最近阿替洛爾治療研究中，與通過平面壓力波測定及橈動脈壓波形計算的大動脈壓相比，常規袖帶測量阿替洛爾治療組過高估計了降壓幅度4.5mmHg。相反，鈣離子拮抗劑、轉換酶抑制劑和利尿劑的效應與中心大動脈和外周動脈一致。⑶鈣通道拮抗劑(CCB)：CCB作為血管舒張藥已經被證明能有效控制單純性收縮期高血壓。臨床觀察，鈣拮抗劑有以下特點：①長期應用可增加血管內皮合成和釋放一氧化氮(NO)，提高大動脈順應性；②鈣拮抗劑在降低收縮壓時，對舒張壓影響不明顯，避免舒張壓明顯降低引起心血管危險及死亡發生率的增高；③不引起體位性低血壓；④不產生代謝紊亂；⑤老年癡呆的發生顯著降低。鈣拮抗劑和ACEI聯合用藥，既增強了降壓效果，并盡快達標，又保護了靶器官，避免了單藥出現的不良反應，患者依從性強，是臨床上治療老年單純收縮期高血壓的較好聯合用藥方案［10］。⑷血管緊張素Ⅱ1型受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：發表于2002年高血壓患者生存實驗(LIFE-ISH)的結果顯示氯沙坦治療單純性收縮期高血壓患者，能顯著降低心血管事件發生的危險度，其降壓作用不遜于尼群地平。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的降壓作用主要是通過抑制周圍和組織中的血管緊張素轉換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用［11］。

高血壓病大多歸屬于中醫學“眩暈”范疇?，F代醫學認為，內臟功能的調節主要和自主神經有關。而背俞穴與脊神經和交感神經有密切聯系，并可以通過神經體液調節，影響交感神經末梢釋放化學物質，起到調節內臟功能的作用。研究結果表明針刺肝俞、腎俞治療老年單純收縮期高血壓具有一定的療效，且治療安全［12］。

綜上所述，ISH是老年人最常見的高血壓類型之一，老年ISH的發生，是一個復雜的病理生理過程。近年來備受矚目。但是其發病精確機制，還有待進一步研究。通過深入探索老年ISH的發生和發展機制，將對探索老年ISH治療的新途徑、高血壓發病機制的闡明和人類心血管疾病的防治做出貢獻。

參考文獻

1 陳云海，逄增昌.高血壓患病情況和影響因素研究.現代預防醫學，2008，35:1355.

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4 丁旭，李雅潔，劉宗英，等.單純性收縮期高血壓患者亞臨床炎癥狀態.中國現代醫生，2008，4:46.

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7 張超，李紅，鞠紅霞.單純性收縮期高血壓的特點和治療.現代生物學進展，2007，7(8):1266-1267.

8 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識［Ｊ］.中華內科雜志，2008，47(12):1046.

9 朱劍鋒.氫氯噻嗪聯合氯沙坦治療老年收縮期高血壓的療效觀察.山西醫藥雜志，2009，38(7).

10 蘇春生.氨氯地平聯合貝那普利治療老年收縮期高血壓的臨床觀察.實用心腦肺血管雜志，2010，18(6):755.

11 陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:260.

12 吳倩扉，張毅明，龔惠娣.針刺治療老年單純性收縮期高血壓療效觀察.上海針灸雜志，2010，4.