卡托普利治療老年人高血壓

關(guān)鍵詞 卡托普利 高血壓 老年人

高血壓是老年人常見的慢性病，又是腦卒中、冠心病、心腎功能衰竭、致殘及致死的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。筆者就老年人高血壓的病癥特征，卡托普利治療老年人高血壓的用藥情況及注意事項等方面作了分析。

老年的定義及老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年的定義WHO規(guī)定，歐美發(fā)達國家65歲以上稱為老年人，而發(fā)展中國家60歲以上稱為老年人。我國將60歲及以上者劃分為老年人［1］。

老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO/ISH提出的高血壓治療指南中，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，沒有單獨提出老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。2003年5月美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國第七次報告中推薦，正常血壓為低于120/80mmHg。120～139/80～89mmHg為高血壓前期，140～159/90～99mmHg為1級高血壓，≥160/100mmHg為2級高血壓；取消了臨界高血壓及單純收縮期高血壓，也沒有列出老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而2003年6月歐洲高血壓指南中認為，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，建議所有的高血壓患者的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下［2］。《老年高血壓診斷與治療——2008中國專家共識》中對老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下，老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓＜90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓［3］。

老年人群高血壓病癥特征

老年性高血壓在臨床上表現(xiàn)為血壓波動大，收縮壓波動范圍大，血壓忽高忽低。老年高血壓以收縮壓升高為主，常常＞160mmHg，舒張壓正常或下降，常＜90mmHg，收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓增寬伴有主動脈瓣區(qū)雜音者為主動脈瓣關(guān)閉不全以及有運動后頭暈、心前區(qū)不適的特征。容易產(chǎn)生體位性低血壓。老年患者由平臥位改為直立位而出現(xiàn)頭暈眼花，有直立位低血壓表現(xiàn)。老年高血壓合并癥較多，常合并冠心病、前列腺肥大、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高血脂癥、肥胖癥等一同出現(xiàn)。常見血壓晝夜節(jié)律異常，老年高血壓患者清晨血壓高峰越大，其腦血管病和腦卒中發(fā)病率越高。通過以上對老年人高血壓病癥的描述，老年人血壓波動性大在很大程度上會給患者血壓總體水平的估計、診斷和治療帶來較大困難［4］。

老年人高血壓的降壓藥物治療

目前常用的降壓藥物主要有利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及α受體阻滯劑六大類，這六大類除α受體阻滯劑外均可用于老年高血壓患者的一線治療。但是由于老年患者常有循環(huán)功能異常和靶器官損傷，代謝排泄功能退化，且老年人常患有多種疾病，同時服用多種藥物，使藥物的相互作用變得復(fù)雜，增加了藥物的不良反應(yīng)，以致老年人抗高血壓類藥物不良反應(yīng)及其防治越來越受到重視。本文主要就血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的代表藥卡托普利治療高血壓情況作如下介紹。

卡托普利的降壓機制：卡托普利為人工合成的非肽類化合物，含有巰基，經(jīng)腎排瀉，是較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑［5］。其降壓機制為早期抑制血漿中腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而減輕血管收縮，降低外周阻力。其長期持續(xù)的降壓作用源于它與組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶持久結(jié)合，使后者對組織中的血管緊張素系統(tǒng)作用減弱，進而使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素減少，交感神經(jīng)對血管的控制減弱，血壓下降。同時能促進有血管擴張作用的前列腺素釋放，抑制有血管擴張作用的緩激肽降解，調(diào)節(jié)血管舒縮中樞和直接擴張血管，使血壓下降［6］。

藥物聯(lián)合應(yīng)用：①聯(lián)合應(yīng)用原則：小劑量聯(lián)合用藥藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)減少到最小。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，大劑量卡托普利(＞300mg/日)可引起大量蛋白尿，小劑量不但不引起蛋白尿，還能減少尿蛋白，因此主張小劑量應(yīng)用6.25～12.5mg/日，漸增至25mg/日。②聯(lián)合用藥：以卡托普利為代表的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)單用療效不佳時可以和利尿劑、鈣拮抗劑合用。在臨床中，劉松華等［7］通過對多位患者觀察和治療，發(fā)現(xiàn)對老年高血壓患者尤其是70歲以上人群，利用硝苯地平聯(lián)合卡托普利用于治療，比單獨用藥效果穩(wěn)定、作用溫和、用藥量小、不良反應(yīng)少；同時，關(guān)海濤［8］利用依那普利和吲噠帕胺聯(lián)合使用對高血壓治療進行臨床觀察出現(xiàn)相對較好的效果。現(xiàn)今認為比較合理與ACEI配伍的為以下幾種。利尿劑加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，利尿劑與ACEI合用，利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增強了ACEI類的作用。利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應(yīng)又被ACEI所抵消。ACEI不僅降壓，且可對抗衰老導(dǎo)致的動脈壁肌增厚和內(nèi)皮增生，修復(fù)高血壓累及的心、腦、腎損害。顯著改善生活質(zhì)量。注意，ACEI一般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血癥的危險；老年病常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥。若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥、ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。鈣拮抗劑(CCB)與ACEI聯(lián)用，這兩類降壓藥物作用機制不同。但均可降低心血管細胞內(nèi)的鈣水平，除具有降壓作用外。也具有保護靶器官、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，不影響糖和脂代謝的特點，再加上其有效性和安全性，臨床應(yīng)用非常廣泛。總之。老年高血壓病能適用ACEI和CCB者較多，ACEI不僅降壓.且可對抗衰老導(dǎo)致的動脈壁肌增厚和內(nèi)皮增生，修復(fù)高血壓累及的心、腦、腎的損害。顯著改善生活質(zhì)量。對于治療嚴(yán)重或急進性高血壓，ACEI與CCB聯(lián)用特別有效。合并癥用藥，老年高血壓合并其他疾病時的藥物選擇，合并糖尿病，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)的藥物；合并腦血管疾病，選用ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)用；合并腎功能疾病，選用ACEI+利尿劑；ACEI+CCB；合并冠心病，以ACEI為首選。

注意事項

以卡托普利為代表的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的不良反應(yīng)主要有干咳、首劑低血壓、腎功能損傷、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫，且含-SH基可引起青霉胺樣反應(yīng)。非特異性的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)和頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率不高，且均能耐受。馮長順等研究發(fā)現(xiàn)使用ACEI類藥物治療的患者356例中，68例(19.1%)確診為ACEI咳嗽，老年患者比例較高，且初期易誤診，老年患者原有氣道疾病及癥狀不典型可能是老年ACEI咳嗽患者發(fā)病較高和造成延誤診斷的主要原因之一［9］。有3%～20%的患者首次用藥后發(fā)生低血壓，多發(fā)生于使用利尿劑、限鈉等存在低血容量者，尤其在老年患者容易發(fā)生。推薦采用小劑量起始(如卡托普利3.125～6.25mg)，在同時使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應(yīng)用。目前公認的使用原則為血肌酐＜265.2μmol時可以應(yīng)用，當(dāng)血肌＞265.2μmol時，是否仍可用ACEI目前存在爭議，如果應(yīng)用需高度警惕高鉀血癥。

討 論

總之，高血壓對于老年人的危害較大，老年性高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓想獲得與年輕高血壓患者一樣，甚至更大的益處，較為困難。長期以來，在臨床實踐中，老年人高血壓的治療率、控制率均低于普通人群，達標(biāo)率極低。因此在高血壓的診斷，用藥及其治療過程中要堅持合理用藥，協(xié)同用藥原則，從而達到相對理想的治療效果。

參考文獻

1 劉圍樹.老年高血壓的診斷與治療［Ｊ］.中華心血管病雜志，2003，31(11):879-880.

2 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et a1.The seventh report of the Joint Natianal Commi Ree on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure:The JNC 7 Report［Ｊ］.JA MA，2003，289(19):2560-2572.

3 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識［Ｊ］.中華內(nèi)科雜志，2008，47(12):1046-1050.

4 老年高血壓的診斷與治療.2009中國專家共識要點［Ｊ］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2009，16(12):38-40.

5 陳修，陳維忠，曾貴云，等.心血管藥理學(xué)［Ｊ］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:320-322.

6 鄭世蘭.應(yīng)用卡托普利治療老年收縮期高血壓療效觀察［Ｊ］.職業(yè)與健康，2004，20(6):135-136.

7 劉松華，武衛(wèi)紅.老年高血壓患者臨床聯(lián)合用藥42例療效分析［Ｊ］.中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(4):364-365.

8 關(guān)會濤.依那普利和吲噠帕胺聯(lián)合治療高血壓的臨床觀察［Ｊ］.醫(yī)學(xué)信息，2010，5(1):1-2.

9 馮長順，王瑾.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽臨床分析［Ｊ］.解放軍藥學(xué)學(xué)報，2001，12(17):6.