多發(fā)性創(chuàng)傷救治模式綜述

關(guān)鍵詞 急診外科 創(chuàng)傷 救治模式

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種原因所致創(chuàng)傷發(fā)生率逐漸增高，創(chuàng)傷已成為我國(guó)人群最常見(jiàn)死亡原因之一［1］。從以下幾個(gè)方面對(duì)目前急診外科在多發(fā)性創(chuàng)傷救治模式選擇上提出一些看法。

現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)

創(chuàng)傷是指機(jī)械力能量傳給人體后所造成機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞的損傷［２］。它具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①多發(fā)傷發(fā)生原因復(fù)雜：以交通事故，高處墜落，暴力傷害，地質(zhì)災(zāi)害較為常見(jiàn)。這些損傷能量大，傷害部位多，傷情重。②休克發(fā)生率高，死亡率高。③早期診斷困難，易發(fā)生漏診：多發(fā)傷患者傷情重，如存在有休克，昏迷，呼吸功能不全等狀況，不宜過(guò)多搬動(dòng)進(jìn)行輔助檢查，早期確診存在困難嚴(yán)重，給后續(xù)治療增添難度，且多發(fā)性創(chuàng)傷累及多個(gè)器官，易發(fā)生漏診及延誤診斷，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。④多發(fā)傷患者病理生理復(fù)雜：多發(fā)傷在創(chuàng)傷中所占比例越來(lái)越大。現(xiàn)代社會(huì)的特點(diǎn)導(dǎo)致各種原因發(fā)生的創(chuàng)傷疾病日益增多，涉及多個(gè)學(xué)科，搶救不及時(shí)，易導(dǎo)致患者死亡［３］。因此，如何提高創(chuàng)傷救治已成為急診外科醫(yī)師面臨的刻不容緩的任務(wù)。

衡量急診模式是否合理的標(biāo)準(zhǔn)及創(chuàng)傷救治模式的多樣性

降低傷后病死率及傷殘率是選擇創(chuàng)傷急救模式根本依據(jù)。衡量急診模式是否合理的標(biāo)準(zhǔn)：①是否有利于急診患者的救治和康復(fù)；②合理使用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，避免浪費(fèi)；③健康性價(jià)比最大，即產(chǎn)生最佳社會(huì)效益與合理投入比值［４］。

創(chuàng)傷急救應(yīng)該是完整的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)，能處理各種創(chuàng)傷，特別是在3級(jí)綜合性醫(yī)院內(nèi)設(shè)立創(chuàng)傷急診，使急診科既能處理非創(chuàng)傷性急診，又能處理創(chuàng)傷是完全必要而且可能的。創(chuàng)傷救治分為3個(gè)階段：院前急救，院內(nèi)處置(急診科)，創(chuàng)傷救治(病房)。

院前急救：快速，有效的院前急救是成功搶救多發(fā)傷患者的前提。目前我國(guó)大中城市已初步形成創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，在有條件的城市，已開(kāi)展空中急救服務(wù)，擴(kuò)大了轉(zhuǎn)運(yùn)半徑和縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)運(yùn)用到院前急救環(huán)節(jié)，已由單純運(yùn)輸型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療急救與快速轉(zhuǎn)運(yùn)為一體的監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中院前急救醫(yī)師可通過(guò)電話向急診科報(bào)告患者的傷情及傷員數(shù)量，讓急診科做好接診準(zhǔn)備，保證院前，院內(nèi)一體化的急救綠色通道暢通。

院內(nèi)處置：患者送抵醫(yī)院后按V(保持呼吸道通暢)I(輸液，輸血)P(心功能監(jiān)測(cè))C(控制出血)O(確定性手術(shù))程序進(jìn)行初級(jí)搶救［５］。多發(fā)傷的處理原則為首先處理對(duì)患者生命構(gòu)成威脅的致命傷，傷員到達(dá)急診科后，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管，多功能心電監(jiān)護(hù)，止血，快速輸血輸液，邊搶救，邊診斷，邊治療。

創(chuàng)傷救治：全國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷救治模式是將創(chuàng)傷患者分流致相應(yīng)專科進(jìn)行救治，針對(duì)單一的?？仆鈧戎?，這種救治模式能對(duì)患者取得較好治療效果。但這種救治模式并不適合于多發(fā)傷患者。因?yàn)槭紫榷喟l(fā)傷治療涉及多科，往往需要請(qǐng)較多?？漆t(yī)師會(huì)診，但專科醫(yī)師往往只重視本專業(yè)范圍內(nèi)的創(chuàng)傷，對(duì)其他?？苿?chuàng)傷不予以關(guān)注，這必然導(dǎo)致漏診或誤診；其次由于急診外科與各專科之間只有會(huì)診關(guān)系，無(wú)固定職責(zé)，對(duì)多發(fā)傷患者的救治，?？浦g存在相互推諉現(xiàn)象，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷患者在急診科滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；此外急救復(fù)蘇與確定性治療的銜接問(wèn)題十分突出，容易因費(fèi)時(shí)的專科會(huì)診及銜接上的問(wèn)題造成救治的延誤。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院率先成立了急診創(chuàng)傷中心，運(yùn)行模式雖不盡相同，但創(chuàng)傷救治水平大大提高，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷救治［６］。臨床實(shí)踐表明，整合創(chuàng)傷救治所需的各種資源，建立綜合性創(chuàng)傷中心，將院前急救，院內(nèi)急診室復(fù)蘇與救治，急診手術(shù)，術(shù)后復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)治療，二期確定性手術(shù)治療以及后期康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合在一起，開(kāi)展創(chuàng)傷一體化綜合救治，有利于提高效率，改善患者預(yù)后，降低病死率和致殘率［７］。

急診成立創(chuàng)傷外科是提高多發(fā)性創(chuàng)傷救治效果的迫切需要

急診科的建設(shè)有待管理層出臺(tái)適合于中國(guó)國(guó)情的急診科建設(shè)規(guī)范，2010年急診科建設(shè)與管理指南強(qiáng)調(diào)了急診科在醫(yī)院中的重要地位。急診創(chuàng)傷外科的建設(shè)因不同醫(yī)院，運(yùn)行模式不同，其組織結(jié)構(gòu)和反應(yīng)機(jī)制存在差別，但其最終目標(biāo)是相同的，以最短的反應(yīng)時(shí)間，最快的搶救速度達(dá)到最好的救治效果，更好的服務(wù)于人類社會(huì)［８］。目前創(chuàng)傷患者在多專科分科會(huì)診搶救模式中存在著一些問(wèn)題：傷勢(shì)嚴(yán)重來(lái)不及搶救。?？漆t(yī)師專科化，片面注重本?？茊?wèn)題，缺乏綜合救治能力，導(dǎo)致診斷不清，漏診，或因過(guò)分強(qiáng)調(diào)?？茩z查耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。多科會(huì)診往往耽誤時(shí)間，延誤診斷。且多發(fā)傷后期常伴有嚴(yán)重感染，多器官功能衰竭等并發(fā)癥，可在急診ICU作進(jìn)一步觀察治療。培養(yǎng)多發(fā)傷診治技術(shù)全面的創(chuàng)傷外科醫(yī)師，逐步取代會(huì)診制，臨時(shí)組合制，早期進(jìn)行生命評(píng)估，確定多發(fā)傷的診斷及急救順序是減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，降低病死率的關(guān)鍵。因此，成立創(chuàng)傷外科實(shí)行多發(fā)傷急診一體化救治模式勢(shì)在必行。

急診外科重點(diǎn)救治方向及在救治中注意的問(wèn)題

在急診外科開(kāi)展多發(fā)傷治療，在實(shí)施中要解決的主要問(wèn)題是如何協(xié)調(diào)好創(chuàng)傷外科與各?？浦g的專業(yè)配合和利益矛盾。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院無(wú)集中收治創(chuàng)傷患者的醫(yī)療單元，在多發(fā)傷患者院內(nèi)集中救治中，不僅需要跨專業(yè)，跨學(xué)科配合，也需要醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)，共同搭建院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救平臺(tái)，保證救治工作的有序，規(guī)范化進(jìn)行，保證患者在最短時(shí)間內(nèi)得到確定性治療［９］。必須明確急診創(chuàng)傷外科的收治范圍。急診外科應(yīng)重點(diǎn)救治多發(fā)傷，復(fù)合傷的患者。急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)掌握和開(kāi)展損傷控制手術(shù)，解除窒息，控制大出血手術(shù)，封閉開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸閉式引流術(shù)，嚴(yán)重骨盆骨折及嚴(yán)重四肢骨折的外固定支架手術(shù)，待病情平穩(wěn)后對(duì)復(fù)雜的?？茊?wèn)題請(qǐng)?？乒餐幚?。損傷控制性手術(shù)是近年來(lái)提倡使用的一種方法，手術(shù)治療的理念是迅速采取損傷控制，不求完全確定性修復(fù)，力求避免生理功能的進(jìn)一步紊亂，待傷者一般情況改善后，再施行確定性手術(shù)［1０］。對(duì)于嚴(yán)重失血性休克，持續(xù)出血和有凝血病表現(xiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦采取損傷控制外科策略。如果沒(méi)有合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期主要出血得到控制之前，推薦將收縮壓控制在80～10mmHg［1１］。對(duì)多發(fā)傷患者的手術(shù)順序應(yīng)按對(duì)傷員的生命威脅程度決定，兩處損傷都威脅生命則同時(shí)進(jìn)行手術(shù)［1２］。近年來(lái)，按照目前慣用的大量快速補(bǔ)液救治失血?jiǎng)?chuàng)傷性休克復(fù)蘇，臨床病死率仍較高，隨著對(duì)失血性休克病理生理過(guò)程的深入研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)有活動(dòng)性出血的失血性休克患者，早期限制性液體復(fù)蘇可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇充分發(fā)揮作用，在一定程度上可改善休克期組織器官的灌注和氧供，減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，提高早期成活率，改善預(yù)后［1３］。

總結(jié)與展望

構(gòu)建符合多發(fā)傷救治客觀規(guī)律的救治平臺(tái)，能明顯縮短多發(fā)傷患者得到確定性治療的時(shí)間和空間；有利于患者得到專業(yè)化的治療，提高救治成功率，降低多發(fā)傷患者死亡率；符合醫(yī)學(xué)法理和倫理的基本要求；有利于保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；有利于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救意識(shí)，專業(yè)化急救隊(duì)伍和創(chuàng)傷專業(yè)的人才培養(yǎng)［1４］。急診外科的發(fā)展將圍繞創(chuàng)傷救治的問(wèn)題進(jìn)行展開(kāi)。盡管目前我國(guó)在創(chuàng)傷救治方面取得了一定的成果，但很多問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究。在我國(guó)，創(chuàng)傷救治還是一個(gè)年輕的新興學(xué)科，各地發(fā)展模式和水平有很大差異，需要各級(jí)醫(yī)院創(chuàng)傷相關(guān)學(xué)科醫(yī)師團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同推進(jìn)學(xué)科建設(shè)及發(fā)展。

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