無痛性心肌梗死的臨床特點

急性心肌梗死(AMI)大多數有明顯的胸骨后劇烈持續性疼痛或心前區壓榨窒息樣疼痛，結合心電圖的變化及心肌酶譜變化診斷比較容易。然而，并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辨的癥狀，相當一部分心肌梗死患者從起病，甚至整個病程中都無胸痛發生，而是以其他系統癥狀為首發癥狀，甚至無任何癥狀，稱為無痛性心肌梗死(PMI)，又稱不典型心肌梗死。

發生率

有資料研究表明，PMI占所有心肌梗死的30%，且隨年齡增大，發生率增加。國外報道65歲以上老年心肌梗死無痛型30%～60%［1］。然而，以上數據可能也抵估了PMI的實際發生率：①以往急性心肌梗死的心電圖診斷主要依據異常Q波，因而非Q波心肌梗死沒有被發現；②心肌梗死易導致心臟猝死，沒有尸檢證據而未發現；③一部分心肌梗死患者心電特征隨時間的推移而恢復正常，如果在梗死前短期內未做心電圖檢查，又無典型癥狀，這部分患者將被漏診，故此PMI實際發生率遠遠高出以上統計數據。

發病機制

PMI發病機制沒有明確定論，有報導稱可能與神經病變、精神心理因素及免疫系統激活有關。心臟的感受器和傳入神經在心肌缺血的感知中起重要作用。冠狀動脈突然閉塞，在尚未釋放足量代謝產物引起疼痛前，相應心肌已壞死，因此可產生PMI。冠狀動脈狹窄是逐漸形成，心肌長期缺血、缺氧，代償性側枝循環形成AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心臟自主神經纖維變形、斷裂，數量減少甚至消失，致使疼痛的感覺及傳導阻滯。高齡患者神經系統敏感性差，痛覺閾值升高，這也是高齡患者多發生PMI的原因，老年患者常合并多種慢性病，原有疾病癥狀可能掩蓋疼痛而致無痛。Conto認為既往有心衰、腦卒中、年齡＞75歲、糖尿病、非白種人及女性是PMI的6大危險因素。

臨床癥狀

PMI首發癥狀多見于以下幾個方面：①心力衰竭：以心衰為主要以PMI在老年患者中多見，主要表現突發性胸悶、憋氣、陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新發生心衰。來自EMMACE研究小組的資料表明，PMI最多見的癥狀是氣短31.8%，其次是虛脫。②胃腸道癥狀：胃腸道癥狀可表現為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、呃逆、消化不良等，特別是下后壁梗死，疼痛發生在上腹部，易于消化道疾病混淆。呃逆常見于疾病嚴重患者，且很頑固，少數可有消化道出血或腸麻痹，甚至在查體時可有上腹部壓痛及肌緊張。這類患者多伴有竇性心動過緩或其他緩慢型心律失常。③低血壓或休克：以休克首發癥狀常由于大面積心肌梗死(心肌損害達40%以上)或乳頭肌、心室壁、室間隔穿孔，破裂所致。由于心排血量過低引起的腦缺血，患者感到虛弱、大汗、虛脫或有一過性意識喪失。④腦部癥狀：PMI并發神經系統表現，主要為腦供血不足和腦血栓形成，神經系統癥狀與心肌梗死癥狀同時發生或在短期內先后出現，稱為“心腦卒中”。更重要的是神經系統癥狀可能掩蓋心肌梗死癥狀，主要表現有大腦局灶性障礙，大腦供血不足，以致意識障礙。⑤精神癥狀：心肌梗死患者可以出現暈厥，恐懼、緊張、躁狂、精神病等精神癥狀。這些癥狀在老年患者較年輕患者更多見，多由于腦供血不足引起。⑥外周血管栓塞：外周血管栓塞在極少數情況下能使醫生考慮到心臟黏液瘤的診斷，但也可能是心肌梗死的一個信號，所以患者突然出現下肢變冷、濕潤，出現肢端無脈是心肌梗死的另一個線索。⑦心律失常：室性心律失常尤其是室性早博多見，還可有房性心律失常及不同程度房室傳導阻滯，在60歲以上患者多見。近一半的左束支阻滯的心肌梗死患者無胸痛癥狀。⑧異位疼痛：異位疼痛可能表現為上腹痛、牙痛、頸部痛，軟腭痛，肩臂痛，右側胸痛、上頜痛等，罕見的部位有頭部或大腿內側。⑨完全無癥狀：此類患者自始至終無任何癥狀，僅有ECG可疑心肌梗死圖形，而無心肌酶學改變，可被核素掃描或心電向量證實，多見于灶性或陳舊性心肌梗死。有約一半的PMI患者無任何癥狀。

鑒別診斷

對來院就診具上述癥狀的患者，急診鑒別時，應重點考慮以下4個方面：①患者的年齡：對40歲以上的患者，要特別警惕；②仔細高血壓冠心病史；③注意心肌梗死的誘發因素；④行心電圖檢查。

預 后

PMI死亡率高于典型AMI癥狀。PMI住院死亡率可高達64.9%，因此早期識別PMI十分重要。如在溶栓時間窗內要盡早溶栓，目的是使梗死相關血管早期(30～90分鐘)、完全(血流達TIM 3級)及持續開放；縮小梗死面積、改善心臟功能，使住院患者心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、室間隔破裂的發生率明顯減少，出院后運動耐量和生活質量得到改善。此療法使AMI的30天病死率由25%～30%降低7%～8%；PMI者確診時間延遲，造成靜脈內溶栓率低，治愈率大大下降。另外，年齡越大，死亡率越高；對具有糖尿病史、心功能不全史、腦卒中來院就診的高齡女性應高度警惕是否為心肌梗死，及時進行全導心電圖、血清心肌酶及肌鈣蛋白檢測，及早診斷，有效救治；對冠心病高危人群及冠心病患者普及AMI有關知識，盡量縮短就診時間，及早診治；一旦發生緊急情況立即搶救，待病情穩定，由醫護人員推車護送入院治療，以免發生意外。