2011年上半年我院病原菌分布及耐藥性分析

摘 要 目的：了解臨床分離病原菌的分布和耐藥情況，為指導臨床合理用藥，控制醫院感染提供參考依據。方法：采用VITEK-AMSC32全自動微生物鑒定分析系統進行細菌鑒定和藥敏試驗，對所得數據用WHONET 5.4軟件完成統計分析。結果：送檢的9311份臨床標本中共分離出病原菌2342株，陽性率25.2%，主要為鮑曼不動桿菌(12.0%)、金黃色葡萄球菌(10.0%)、大腸埃希氏菌(10.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(9.0%)、白色念珠菌(9.0%)、銅綠假單胞菌(9.0%)、肺炎克雷伯氏菌(8.0%)。未發現耐呋喃妥因、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌和銅綠假單胞菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；鮑曼不動桿菌耐藥現象非常嚴重，除頭孢哌酮/舒巴坦(33%)外對其他抗生素耐藥率均＞52%。結論：病原菌耐藥形勢嚴峻，應定期進行細菌耐藥監測，及時掌握細菌耐藥性變化，為指導臨床合理使用抗生素提供依據。

關鍵詞 細菌耐藥 耐藥性分析 抗菌藥物

抗菌藥物更新換代的發展，為人類對抗感染性疾病作出了巨大貢獻。然而病原菌耐藥現象的日趨嚴重，以及近年來多重耐藥菌不斷被檢出，臨床抗感染治療面臨的選擇壓力越來越大。本文旨在通過對2011年1～6月各種臨床標本分離株的耐藥性資料進行分析，掌握病原菌的分布及耐藥情況，為指導臨床合理用藥提供實驗依據。

資料與方法

2011年1～6月由細菌室收集的各種臨床標本中分離的病原菌2342株。標本主要包括痰、血液、尿液、糞便、腦脊液、胸腹水和生殖道、傷口分泌物等，除外同一患者同一部位的重復菌株。

質控菌株：大腸埃希氏菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

儀器與方法：采用VITEK-AMSC 32型全自動微生物鑒定分析系統，完成細菌鑒定和藥敏試驗，所得的耐藥性數據用WHONET 5.4計算機軟件完成統計分析。

結 果

病原菌分布情況：2011年1～6月送檢的普通培養各類標本9311份，分離菌株2342株(普通細菌2010株，真菌332株)，陽性率25.2%。各類標本中，痰標本4542份，分離菌株1230株，陽性率27.1%；血液標本2072份，分離菌株200株，陽性率9.7%；尿液標本802份，分離菌株277株，陽性率34.5%。各病原菌的分離率提示，我院病原菌感染主要以鮑曼不動桿菌(12.0%)、金黃色葡萄球菌(10.0%)、大腸埃希氏菌(10.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(9.0%)、白色念珠菌(9.0%)、銅綠假單胞菌(9.0%)和肺炎克雷伯氏菌(8.0%)為主。

常見革蘭陽性菌耐藥情況：檢出的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶(-)葡萄球菌(MRSCN)所占比例分別為72%和92%。金黃色葡萄球菌除對呋喃妥因、利奈唑烷、萬古霉素、替考拉寧耐藥率0外，對其他抗生素耐藥率高達57%以上。凝固酶(-)葡萄球菌對上述藥物耐藥率亦0，四環素、利福平34%、37%，對其他抗生素耐藥率均高于56%。未檢出耐利奈唑烷糞腸球菌，其對萬古霉素(3%)、呋喃妥因(14%)均較敏感。見表1。

常見革蘭陰性菌耐藥情況：檢出大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌產超廣譜內酰胺酶(ESBL)的比例57%、41%。大腸埃希氏菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率0，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦分別為4%、8%、10%。肺炎克雷伯氏菌亞胺培南、美羅培南100%敏感，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率都在26%以下。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于32%。鮑曼不動桿菌除了對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為33%外，對其他抗生素均高于52%。見表2。

討 論

從檢測結果看，2011年1～6月分離的病原菌中，革蘭陰性菌主要為鮑曼不動桿菌(12%)、大腸埃希氏菌(10%)、銅綠假單胞菌(9%)、肺炎克雷伯氏菌(8%)，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌(10%)、凝固酶(-)葡萄球菌(9%)、糞腸球菌(4%)，提示我院感染病原菌仍以革蘭陰性菌為主。居首位的非發酵菌鮑曼不動桿菌的分離率(12%)高于其他地區［1～４］，這說明各地區的致病菌分布存在差異。

革蘭陽性菌耐藥性分析：本次的檢測顯示，呋喃妥因、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷對金黃色葡萄球菌、凝固酶(-)葡萄球菌100%敏感，但不容樂觀的是這兩種葡萄球菌對其他抗生素的耐藥率幾乎都在60%以上，這與耐甲氧西林葡萄球菌的產生有著密不可分的關系。本次MRSA與MRSCN的檢出率高達72%和92%，高于黃秀榮的報道，說明本地區的耐甲氧西林葡萄球菌屬(MRS)感染非常嚴重。MRS的特點為高度多重耐藥，美國每年因MRSA感染致死的患者數量相當于AIDS、結核病和病毒性肝炎的總和。我國尚無MRSA感染和死亡率的全國性數據，但MRSA分離率及多重耐藥現象均有增長的趨勢［５］。MRS感染的預防與控制已經成為臨床治療的難題之一。糞腸球菌普遍存在于自然界，是人體上呼吸道或腸道的常居菌，可引起尿路感染、敗血癥、心內膜炎和傷口感染等。本次數據顯示糞腸球菌對利奈唑烷、萬古霉素、呋喃妥因和青霉素G都有較好的敏感性。值得注意的是本次檢出了3%的耐萬古霉素糞腸球菌。這除了與糞腸球菌的天然耐藥性相關外，還可能與萬古霉素的大量使用引起的誘導耐藥有關［６］。

革蘭陰性菌耐藥性分析：目前研究表明，ESBLs是由質粒介導的對三代頭孢及單酰胺類抗菌藥如氨曲南和青霉素耐藥的一類酶，主要在大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌中發現。本組大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌ESBL的檢出率57%、41%，比其他地區報道高。本組的大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌對碳青霉烯類藥物如亞胺培南、美羅培南0耐藥，可能由于碳青霉烯類藥物具有最廣泛的抗菌活性。它的特殊結構能快速穿透細菌外膜，對革蘭陰性菌產生的ESBLs和AmpC酶都很穩定及其多位點與青霉素結合蛋白(PBP)結合使其對多藥耐藥的革蘭陰性菌保持高度殺菌活力。另外，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌對阿米卡星和含酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率4%～26%，較為敏感。所以，阿米卡星、碳青霉烯類和含酶抑制劑是目前治療腸桿菌屬首選藥物。

非發酵菌屬的代表銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是本輪監測中耐藥情況比較嚴重的病原菌。銅綠假單胞菌除對美羅培南(18%)、亞胺培南(17%)、頭孢哌酮/舒巴坦(32%)、哌拉西林/他唑巴坦(16%)、阿米卡星(17%)和左氧氟沙星(29%)耐藥率相對較低外，對其他抗生素耐藥率均＞38%。其多重耐藥機制與改變抗菌藥物的作用靶酶，主動外排系統的過度表達，外膜通透性的改變，產生滅活酶或修飾酶以及形成生物膜等多種方式有關［７］。鮑曼不動桿菌的檢出率不僅從去年的5.6%驟升到12%，其耐藥情況也是革蘭陰性菌中最嚴重的。就算是對鮑曼不動桿菌敏感性最好的頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率也達到了33%，尤其是治療革蘭陰性菌的高效藥物頭孢他定、亞胺培南的耐藥率也達67%和63%之高，對氨芐西林和一、二代頭孢類更是100%耐藥。多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率的不斷上升，給臨床治療帶來了極大困難。有研究表明，AdeB型主動外排泵可能是鮑曼不動桿菌多重耐藥的重要原因［８］，產OXA-23型碳青霉烯類酶是鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥的最主要原因［９］。對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌所引起的治療困難，大劑量頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素、黏菌素或多黏菌素B可能成為最后選擇。

因此，定期進行醫院感染監測，及時掌握病原菌的分布特點和對抗菌藥物的耐藥情況，對指導臨床醫生合理用藥，控制病原菌耐藥性的發展，預防和減少醫院感染有重要意義。臨床醫生應不斷了解國內外藥物的研究進展，制定給藥方案時盡量做到參考藥敏結果，合理應用抗菌藥物。

參考文獻

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