改良高位結扎加分段結扎法治療大隱靜脈曲張

摘 要 目的：探討高位結扎加經皮分段縫扎法在治療大隱靜脈曲張的作用及手術技巧。方法：采用高位結扎加經皮分段縫扎法治療大隱靜脈曲張136條肢體，回顧性分析臨床資料。結果：136條肢體術后無皮下滲血、無切口感染及針孔感染發生。經隨訪的117條肢體1～10年內無復發。結論：高位結扎加經皮分段縫扎法(稱為改良高位結扎加分段結扎法)是治療大隱靜脈曲張簡便易行療效可靠的方法，且對患者損傷小、出血少，有利于患者術后早期活動以減少深靜脈栓塞的機會。對伴有下肢慢性潰瘍及小隱靜脈曲張者亦可適用。但應注意手術技巧：①準確無誤地高位結扎大隱靜脈主干及各屬支。②大隱靜脈主干分段經皮縫扎，間距不超過5cm，交通支匯合處遠近端各1cm處均加縫1針。分叉處逐條縫扎。曲張靜脈團應整團縫扎或分塊縫扎。③縫扎時盡量少帶周圍組織，尤其是深筋膜。

關鍵詞 高位結扎 皮分段縫扎法 大隱靜脈曲張

1999年1月～2010年1月采用高位結扎加經皮分段結扎法(下稱改良高、分結扎法)治療大隱靜脈曲張患者120例136條肢體，效果滿意。

資料與方法

本組患者120例136條肢體，其中男75例，女45例，年齡22～67歲；病程8個月～40年。全部病例均有典型大隱靜脈曲張表現，其中患肢浮腫60例，潰瘍76例，曲張靜脈破裂出血3例，伴小隱靜脈曲張16例。經檢查其中128條肢體膝上段大隱靜脈瓣膜功能不全，90條肢體有交通支瓣膜功能不全。136條肢體深靜脈系統均通暢。

手術方法：術前囑患者站立，使曲張靜脈充分顯露，以龍膽紫或美蘭棉簽描出大隱靜脈主干及其分支在皮膚上的位置，伴有小隱靜脈曲張者描出曲張靜脈的走行及位置。先按常規方法高位切斷結扎大隱靜脈主干及其屬支。于主干遠心端插入適當口徑硬式靜脈剝離器，盡可能插至遠端甚至踝部。如遇較大阻力則多為交通支或較大分支所在，作一標記。而后轉動或反復推拉尾端繼續插入。如仍插入困難，另作切口，分離出該處大隱靜脈干插入剝離器，或行踝部切口，從大隱靜脈足端插入，逐段完成置入靜脈器全長。但遇小腿迂曲靜脈團或踝上之潰瘍則不必強行通過，于該處作一標記。術者以左手拇、示指捏緊提起靜脈內剝離器圓頭，右手持以大號角針穿“7”號絲線由靜脈一側進針，繞靜脈深面而于對側出針，同時邊縫合進針邊以左手拇示指旋轉搓動剝離器表面之皮膚皮下組織，使進出針孔盡量靠近，以便于結扎。而后抽動剝離器，每隔4～5cm，同法縫扎，在插入剝離器受阻之標記處上、下1cm各加縫1針。抽出剝離器，由遠而近，依次打結。小腿處曲張靜脈按術前標記，盲視下經皮將血管縫扎，間隔距離3cm，分叉處逐條加針縫扎。迂曲靜脈團，如針長可及則整團縫扎，但打結時需于皮外置紗球襯墊，使曲張靜脈受壓于縫線于紗球之間。術后常規以彈力繃帶輕壓包扎下肢全長，抬高患肢。12小時后下床活動以防深靜脈血栓形成。

結 果

136例肢體術后近期未見皮下滲血，無切口及針孔感染發生。其中117條肢體獲得隨訪1～10年，未見復發。

討 論

病理切片觀察證明，經皮縫扎曲張靜脈，可破壞血管內膜層及中膜層，使內皮細胞表面電荷改變，血管痙攣，并激活膠原纖維及成纖維細胞，為血栓形成，曲張靜脈的閉塞提供了解剖學基礎。本組采用改良高、分結扎術治療大隱靜脈曲張136條肢體，對其中的117條隨訪1～10年，未見復發。認為該術式療效可靠，可收到于高位結扎加剝脫術的同樣效果。

改良高位結扎加分段結扎術適用于大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜機能不全引起的靜脈曲張，尤其伴有下肢潰瘍及小隱靜脈曲張者亦可適用，且方法簡便宜行。本組合并下肢潰瘍76例，均于術后2周內創面愈合，無切口感染及針孔感染發生。16例合并小隱靜脈曲張經皮縫扎后癥狀均消失，且無復發。

改良高位結扎分段結扎術治療大隱靜脈曲張于常規高位結扎加剝脫術比較，減少了皮膚切口，避免了抽脫大隱靜脈主干后的皮下隧道內滲血積血，避免了小腿曲張靜脈團切除之分離和出血，手術時間亦大大縮短，具有創傷小，術后患者痛苦小，可早期下床活動，進一步減少了深靜脈栓塞及其他并發癥的發生機會。

手術時注意事項：①術前準確了解并標記靜脈曲張的部位、范圍及瓣膜功能。深靜脈回流不暢為手術禁忌。②下肢潰瘍急性炎癥期和曲張靜脈周圍有炎癥時應先行局部及全身抗炎治療。經皮縫扎應避開炎癥部位。③大隱靜脈要做到準確無誤地高位結扎，并切斷所有屬支，并注意解剖變異及畸形。內踝及膝關節上緣的所有曲張靜脈應分段縫扎，血管分叉處要逐條縫扎，不可遺漏。④縫扎時要捏緊提起剝離器圓頭，使靜脈與筋膜分開，以免縫帶筋膜至術后皮膚凹陷，影響美觀，又可避免損傷其他組織。⑤成團靜脈縫扎時應于皮外墊紗球打結。⑥過于肥胖者手觸剝離器圓頭敏感性不強，應用此方法較困難。

參考文獻

1 孫波，秦國衛，陳福泰，等.高位結扎和經皮縫扎法治療大隱靜脈曲張.實用外科雜志，1988，2:101.