胺碘酮聯合小劑量地高辛治療陣發性快速性房顫療效觀察

摘 要 目的：評估胺碘酮聯合小劑量地高辛治療陣發性快速性房顫的療效和安全性。方法：收治陣發性快速性房顫患者46例，男29例，女17例，平均年齡64.2±7.2歲，隨機分為兩組，治療組25例和對照組21例。治療組給予口服胺碘酮+小劑量地高辛治療，對照組給予口服小劑量地高辛治療。結果：治療組總有效率68%，對照組總有效率28.6%，兩組間有統計學差異(P＜0.05)；治療組未復律患者平均心室率明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組間QTc間期無顯著變化；兩組的不良反應發生情況類似，患者耐受情況良好。結論：胺碘酮聯合小劑量地高辛治療陣發性快速性房顫，療效較好，無嚴重不良反應。

關鍵詞 胺碘酮 地高辛 房顫

陣發性心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常，雖然房顫不是一種致死性的心律失常，但反復長期快速性心律失常可造成患者心悸、氣促、活動受限心功能下降，嚴重者可發生低血壓、休克，如不及早復律可形成左房血栓導致動脈栓塞、血液動力學異常、心房電生理重構等，增加復律的難度［1］。目前臨床常用的抗心律失常藥物中，轉復并抑制房顫復發的藥物通常首選Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮。本研究旨在觀察胺碘酮加小劑量地高辛治療陣發性房顫的療效和安全性。

資料與方法

2007～2011年收治陣發性房顫患者46例，持續時間1～72小時，臨床表現為心慌、氣促、胸悶、乏力，12導聯心電圖確診快速性陣發性房顫，心室率≥120次/分，心功能NYHA評分Ⅱ～Ⅲ級。獲得患者知情同意后入選本研究。

排除標準包括：①快速性房顫合并預激綜合征患者；②房顫合并電解質紊亂/低血壓/妊娠；③房顫合并器質性心臟疾病，心功能NYHA Ⅲ級以上；④甲狀腺功能亢進；⑤急性心肌梗死；⑥2周內服用過抗心律失常藥物(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類抗心律失常藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑)及洋地黃類藥的患者。

46位患者中，男29例，女17例，平均年齡64.2±7.2歲。其中合并高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥患者21例，心電圖提示合并左心房肥大17例，無明顯疾病病因8例。

研究方法：入選患者隨機分為治療組(n=25)和對照組(n=21)。治療組予口服胺碘酮600mg/日，1周，400mg/日，1周，最后減為200mg/日長期維持(服用7天如仍為房顫，視為轉復失敗)，同時加服地高辛0.125mg/日及口服阿斯匹林腸溶片0.1g/日抗血小板治療，總療程12周。對照組給予口服地高辛0.25mg/日，根據心律、心率調整劑量，同時口服阿斯匹林腸溶片0.1/日抗血小板治療。見表1。

隨訪12周，前4周每周隨訪1次，此后每4周隨訪1次，隨訪內容包括血壓、心率和心電圖，同時根據患者心悸發作的自覺癥狀來判定，多數患者以往發作房顫時有顯著的心悸感，以此判定房顫發作與終止。

療效判斷標準：①顯效：快速性房顫轉復竇性心律，心衰癥狀控制，觀察期內無房顫復發，心室率控制在60～100次/分；②有效：快速型房顫未能恢復竇性心律，心室率控制在60～100次/分，心衰癥狀有所緩解的；③無效：快速性房顫未能恢復竇性心律，心室率未能控制在100次/分以內，心衰癥狀未能緩解的。

統計學處理：計量數據以(X±S)表示，計數數據以百分比(%)表示，采用SPSS11.5統計軟件計算，采用X2檢驗，P＜0.05為具有統計學差異。

結 果

房顫復律情況及QTc間期變化：兩組患者經治療后，治療組復律成功17例(17/25，68%)，復律前QTc間期365±47ms，復律后QTc間期380±49ms，復律前后QTc間期比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組復律成功6例(6/21，28.6%)，復律前QTc間期360±47ms，復律后QTc間期375±48ms，差異有統計學意義(P＜0.05)。

心室率控制情況：經治療后兩組患者平均心率均減慢，自覺心悸、氣促癥狀有明顯減輕。其中治療組未轉律的患者131.7±10.6次/分下降至101.2±23.3次/分；對照組未轉律者心室率由129.2±12.5次/分，減慢至110.5±16.7次/分。治療組用藥后未轉律者平均心室率明顯低于對照組(P＜0.05)。

不良反應：兩組均無傳導阻滯、低血壓和心功能不全等發生。治療組有1例心室率低于60次/分，1例患者隨訪甲狀腺功能出現異常，停藥后隨訪好轉。對照組1例表現為胃腸道反應。

討 論

陣發性心房顫動在臨床治療方面仍存在諸多爭議。近年來應用射頻消融術隔離肺靜脈或環肺靜脈口外線性消融治療陣發性心房顫動取得了一定的成功［2］，但手術并不適用于所有年齡段的患者，而且有一定的復發率，也會引起一些并發癥，如肺靜脈狹窄、心包填塞等；并且部分患者不愿意接受手術。因此對于基數眾多的房顫人群，絕大多數病人仍依賴于藥物治療。房顫的藥物治療包括以下3個方面：①轉律和維持竇性心律治療；②控制心室率；③抗凝治療。

傳統治療陣發性房顫是靜脈推注毛花苷C。既往認為毛花苷C既能有效轉復陣發性房顫，又能較好地控制心室率，且能治療心衰。但現有研究認為，毛花苷C對陣發性房顫復律作用與安慰劑無顯著性差異，洋地黃制劑可以造成電復律時發生嚴重性心律失常，也不能用于急性心肌梗死的早期及合并預激綜合征者。因而，該藥不是治療陣發性房顫復律的理想藥物。

胺碘酮是一種廣譜的抗心律失常藥，它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥的作用，以Ⅲ類為主，它的某些抗心律失常作用還由于它有抗甲狀腺素的一些作用而致，對室上性及室性心律失常均有較好的療效［3］。胺碘酮對QTc間期影響是逐步的，在血藥未達到穩態濃度1～2天內，對QTc間期影響可能不大。另外胺碘酮靜脈注射液與片劑的電生理區別主要在用藥初期，用藥初期主要擴張外周血管和冠脈，導致冠脈流量增加和血壓下降。因此血液動力學的改變與給藥的劑量和速度有關。胺碘酮所致QTc間期延長為有效不應期延長。胺碘酮可用于房顫復律，轉復后需要用藥長期維持竇律。

本研究采用胺碘酮聯合小劑量的地高辛治療陣發性房顫，其理論依據為胺碘酮對血管平滑肌有特異性的松弛作用，能擴張冠狀動脈和外周動脈，降低冠脈和外周血管的阻力，且通過α受體、β受體的非競爭性抑制而降低兒茶酚胺的作用，故可改善心功能。雖然胺碘酮對心臟傳導系統有全面的抑制作用，但對心室收縮力幾乎無影響，而胺碘酮與地高辛聯用時，對房顫的復律及降低心室率有協同作用。地高辛增強心肌收縮力，增加心輸出量，彌補了胺碘酮的不足，而抑制房室傳導、控制心室率、轉復房顫方面則起協同作用。

本研究在短期間觀察到胺碘酮聯合小劑量地高辛較之單獨使用地高辛對陣發性房顫有較好的治療作用，能夠有效恢復并維持竇性心律，減慢心室率，改善心衰癥狀，并且有較好的耐受性，對QTc間期影響小，不良反應較小。但是本研究同樣存在觀察病例數少，機制探討不深入等缺點。

參考文獻

1 WijffelsM C E F，Kirchhof C J H J，Dorland R，et al.Atial fibrillation begetsatrialfibrillation.A study in awake chronically instrumented goats.Circulation，1995，92(7):1954.

2 陳明龍，鄒建剛，徐東杰，等.EnSite-NavX和雙Lasso指導下的左心房線性消融治療陣發性房顫動.中華心血管病雜志，2005，33(11):971.

3 楊曙光，蘇玉文，田銀君，等.頓服國產普羅帕酮轉復陣發性心房顫動療效分析.中華心律失常學雜志，2005，9(3):191.