大面積腦梗死60例臨床分析

大面積腦梗死為重癥缺血性腦血管病，預后差、死亡率高。近2年來收治經頭顱CT證實的大面積腦梗死患者60例，現報告如下。

資料與方法

本組患者60例，男38例，女22例；年齡36～81歲，55歲以上53例(77%)，既往有高血壓病51例，冠心病6例，腦卒中8例，房顫4例，風心病和糖尿病各1例。發病狀態：睡眠及安靜狀態下發病34例，活動中發病26例。

臨床癥狀及體征：頭痛32例，嘔吐17例，高血壓22例，意識障礙56例，其中中度以上昏迷36例，偏癱54例，輕偏癱17例，失語27例，吞咽困難17例，頸強18例。

實驗室檢查：周圍血白細胞升高32例，腦脊液檢查50例。一部分患者血中尿素高，血糖、血脂升高，尿常規和心電圖有改變。

頭CT掃描：均為大片狀低密度影，其中有6例在低密度影中有條狀高密度影(為梗塞后出血)，有7例在病后4小時檢查，為正常或僅有陳舊性腔隙性梗塞灶，左側21例，右側39例。發現額顳頂葉大大面積梗塞32例，顳頂葉10例，額頂葉8例，枕頂葉6例，額顳葉4例，梗塞范圍6cm×3.5cm×4.0cm～9cm×4.5cm×4.0cm。其中24例側腦室消失，48例均有中線結構向對側移位。

治療：早期均應用20%甘露醇及復方甘油注射液進行脫水治療，待腦水腫消退后改用血管擴張劑及低分子右旋糖酐等藥物進行治療。

結 果

本組中死亡24例(40%)，死亡原因腦疝10例，心力衰竭及消化道出血8例，肺部感染及腎衰6例，治愈好轉36例(60%)。

討 論

大面積腦梗死或稱大塊型腦梗死，是指1葉以上的大面積腦梗死。在本組中都為2葉以上的梗塞，其中以額顳頂葉最多32例，少數為顳頂葉，額頂葉、枕頂葉及額顳葉。至于梗塞的血管有人認為是由于頸內動脈或大腦中動脈主干閉塞所致。本組中大部分患者其梗塞的部位符合頸內動脈及大腦中動脈主干分布的特點，但有6例為頂枕葉梗塞，則很難用上述動脈閉塞來解釋，提示為大腦前動脈及大腦后動脈主干急性閉塞所致。盡管由于腦血管解剖學的特點，決定了頸內動脈或大腦中動脈主干急性閉塞的可能多，但也不能完全除外大腦前動脈或大腦后動脈主干急性閉塞的可能性。

大面積腦梗死的臨床表現，主要特點為意識障礙，引起意識障礙是大面積腦梗死的常見表現的原因，是由于腦梗死后腦水腫使腦干實質受壓，引起頭痛嘔吐是由于腦水腫嚴重，顱內壓增高所致，隨著應用脫水劑頭痛嘔吐常很快緩解。

由于大面積腦梗死的臨床表現常酷似腦出血，因此在沒有CT掃描前易將本病誤診為腦出血。本病與腦出血的鑒別：①意識障礙遲，程度輕，意識障礙多數在病后48～72小時出現，絕大多數意識障礙的早期為嗜睡狀態，隨著腦水腫的加重，意識障礙逐漸加深。而腦出血的意識障礙首發癥狀之一多數為昏迷，且病后即達高峰。②意識障礙與偏癱不平行，即意識障礙輕，而對側偏癱重，多為完全性偏癱，腦出血的意識障礙與偏癱往往是平行關系。③頭痛及嘔吐輕，常為能耐受的鈍痛及間斷性嘔吐，隨著顱內壓的降低很快便能緩解，而腦出血多為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，盡管顱內壓降低后由于出血對腦膜的刺激，還可以有明顯的嘔吐。④腦脊液無色透明，而腦出血常為血性腦脊液。

大面積腦梗死的治療：關鍵在于早期控制腦水腫，降低顱內壓，注意水、電解質平衡和預防肺內感染，意識障礙多日仍不恢復，多數死于難以控制的繼發肺部感染，對急重癥缺血性腦水腫在內科保守治療無效的情況下，采用去骨瓣減壓術，這也是值得探索的治療辦法。

參考文獻

1 劉偉國，楊小鋒，曹飛，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣186例［J］.中華醫學雜志，2006，86(15):1040-1043.

2 全國第九屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379-383.