心房顫動患者治療觀察96例

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的持續性心律失常。房顫的發生率隨年齡增大而增高。房顫的危害不僅在其發作時的臨床癥狀嚴重影響患者的生活質量，還包括其可引起血栓栓塞并發癥以及顯著增加心力衰竭的發生率，從而增加致病率、死亡率和醫療費用。

資料與方法

2005～2010年收治房顫患者96例，男60例，女36例，年齡42～81歲，所有患者都經12導心電圖或24小時動態心電圖監測證實有房顫發作。

房顫分類：歐洲心血管病學會將房顫分為初發房顫、陣發性房顫、持續性房顫及永久房顫。初發房顫：為首次發現的房顫，無論其有無癥狀和能否自行復律。陣發性房顫：指持續時間＜7天的房顫，一般＜48小時。持續性房顫：持續時間＞7天的房顫一般不能自行復律，常需電復律。永久性房顫：復律失敗或復律后24小時內又復發的房顫，可以是房顫的首發表現或反復發作的房顫發展而來，對于持續時間長不適合復律或患者不愿意復律的房顫也歸于此類［1］。按上述標準，96例房顫患者中有初發房顫10例，陣發性房顫24例，持續性房顫46例，永久性房顫16例。

病因及臨床表現：通過體檢證實合并冠心病者32例，合并高血壓21例，合并冠心病及高血壓10例，合并肺心病12例，合并二尖瓣狹窄5例，合并甲狀腺功能亢進3例，病因不明13例。以心功能不全為主要表現15例，以腦卒中為主要表現6例，其余主要表現為心悸、胸悶。

治療方法：房顫的治療有3個目標：①控制快速心室率。②將房顫轉復并維持竇性節律。③預防血栓栓塞［2］。

控制快速心室率：合并心功能不全15例，合并二尖瓣狹窄5例，合并冠心病及高血壓10例，均予西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈推注，效果不好重復西地蘭0.2mg靜脈推注或加用倍他樂克口服或靜滴地爾硫卓。其余患者口服地高辛、比索洛爾中的1種或兩種。心率不超過90～110次/分［3］。

藥物轉復并維持竇性心律：其中有30例合并冠心病患者給予胺碘酮負荷量150mg靜注后，以0.8～1mg/分維持靜滴，并依據心室率情況調整胺碘酮劑量。10例患者(合并甲亢的、高血壓的、腦卒中的)給予普羅帕酮70～210mg緩慢靜推，而后以210mg維持靜滴。靜滴不超過3天，均改為口服藥。開始胺碘酮200mg/次，3次/日，普羅帕酮150mg/次，3次/日，后可逐漸減量，改為維持劑量。

電復律并維持竇性心律：對于持續性房顫發作伴有血液動力學惡化或經藥物轉復失敗的患者于體外直流電轉復，第1次電擊所用能量150～200J為宜，若除顫失敗，予360J除顫，電復律后可用胺碘酮或普羅帕酮維持竇律21例。

射頻消融：對于抗心律失常藥物治療無效的患者介紹到上級醫院行導管消融并跟蹤隨訪5例，口服華法林抗凝，定期復查心電圖。

抗凝治療：心房顫動的重要并發癥之一是心房血栓形成和各種栓塞事件發生，大量臨床試驗證明，抗凝治療(如阿司匹林、華法林)對栓塞事件具有顯著的預防作用。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南中危險分層為：女性、年齡65～74歲、冠脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進為低危因素；年齡≥75歲、高血壓、心衰、糖尿病為中危因素；既往有血栓栓塞病史、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜為高危因素。有低危因素或有抗凝禁忌證都應用阿司匹林，存在中危或高危因素應用華法林抗凝，使INR值2～3。96例患者有21例服用阿司匹林，其余患者服用華法林抗凝，并定期監測INR值。

結 果

應用藥物控制室率的30例患者有3例因心衰而再次入院治療，余27例心率控制良好。

應用藥物復律的40例患者有27例轉為竇律，轉復率68%。

應用電復律的21例患者有14例1次電復律轉為竇性心律，2例經2次電復律轉竇，5例未能轉為竇律。

行射頻消融術的5例患者術后均恢復竇性心律。隨訪3個月，有1例復發。

不良反應：靜滴胺碘酮后有2例患者在靜脈穿刺點處出現紅腫，涂氧化鋅軟膏后消失。射頻消融術患者中有1例穿刺部位血腫，經壓迫后血腫逐漸消失。

討 論

房顫是臨床常見的心律失常之一，在我國35歲以下的人群中房顫的患病率0.61%，房顫的總患病率和國外資料接近，推測目前中國房顫患者接近800萬［4］。控制室率的藥物洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，盡管療效不十分高，但簡便易行，1次花錢不多，是基層醫院較為實際的一線治療手段。藥物復律的有效率在60%～70%，常用藥物有胺碘酮、普羅帕酮。體外直流電復律是一個很有效的治療方法，只要沒有臨時性禁忌證諸如洋地黃中毒、低鉀血癥、急性感染或心力衰竭等，適用于持續性房顫伴有血液動力學惡化，并發癥少。

射頻消融是治療房顫控制節律的一種手段。2006年ACC/HAH/ESC房顫治療指南中指出只要抗心律失常藥物無效即可進行導管消融治療。電隔離肺靜脈能夠治療房顫在國內外多個中心已得到證實，常用的方法是在環形標測電極的指引下射頻消融隔離肺靜脈，因而被認為是很有前景的射頻消融治療房顫策略。

房顫是當今心血管領域中處理最為棘手的問題之一，房顫是否一定須復為竇律。也要根據病情而定，房顫時控制心室率，預防血栓栓塞，對一部分房顫患者是更為適宜的治療手段。

參考文獻

1 張澎，陳新.加強對心房顫動命名和分類的認識.中華心律失常雜志，2003，7:197.

2 李庚山，吳寧，胡大一，等.關于心房顫動病人治療的建議.中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16(3):161.

3 胡大一，等.中國心律學.北京:人民衛生出版社，2008:546-547.

4 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀流行病學研究.中國內科雜志，2004，43:194-491.