急性重癥心肌炎診治體會26例

摘 要 目的：探討急性重癥心肌炎(AVM)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診治經(jīng)驗。提高對該病的認(rèn)識。方法：收治AVM患者26例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：26例患者中，男15例，女11例；6例并發(fā)急性左心衰，5例并發(fā)心源性休克，2例并發(fā)阿-斯綜合征，7例并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，6例并發(fā)急性腎功能不全；臨床治愈18例(69.2%)，好轉(zhuǎn)4例(15.4%)，1例(3.8%)發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病，死亡3例(11.5%)，1例死于急性左心衰竭，2例死于急性肺水腫。結(jié)論：AVM臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)展迅速，病死率高，預(yù)后欠佳，早期診斷和合理治療能提高搶救成功率，臨床上應(yīng)提高警惕。

關(guān)鍵詞 AVM 急性左心衰 心源性休克.

AVM是由病毒感染導(dǎo)致心肌嚴(yán)重炎性損害，主要表現(xiàn)為猝死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心肌炎、充血性心力衰竭或心包炎等。臨床上發(fā)病急，病情進(jìn)展快，多發(fā)于青壯年［1］。AVM多因嚴(yán)重心力衰竭、心臟性猝死或致死性心律失常起病，急性期病死率可達(dá)11.2%，急性期存活者有發(fā)生遠(yuǎn)期死亡的可能，少數(shù)患者呈慢性遷延，甚至演變成擴(kuò)張型心肌病，成為難治性慢性心力衰竭［2］。2008年10月～2010年10月收治AVM患者26例，報告如下。

資料與方法

2008年10月～2010年10月收治AVM患者26例，男15例，女11例，年齡17.5～39.2歲，平均28.4±6.1歲。所有患者中有18例(69.2%)3周內(nèi)有感染史，其中上呼吸道感染11例，7例腹瀉患者，其他8例(30.8%)病毒感染史不詳。所有患者均有胸悶、呼吸困難、重者出現(xiàn)端坐呼吸。17例(65.4%)患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6～38.8℃，無明顯寒戰(zhàn)，3天≤熱程≤8天。所有患者中有14例(53.9%)患者心臟增大，9例(34.6%)患者出現(xiàn)肺部啰音，3例(11.5%)有心包積液或胸腔積液；26例患者中有6例(23.1%)并發(fā)急性左心衰，5例(19.2%)并發(fā)心源性休克，2例(7.7%)并發(fā)阿-斯綜合征，7例(26.9%)并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，6例(23.1%)并發(fā)急性腎功能不全。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎、心肌病對策專題組關(guān)于成人急性病毒性心肌炎、急性重癥心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

實驗室檢查：所有患者行血常規(guī)檢查，9例患者白細(xì)胞計數(shù)增高，其中5例患者中性粒細(xì)胞比例升高。心肌酶譜顯示所有患者均有血清肌鈣蛋白升高，平均值9.12±7.03μg/L，血清肌酸激酶同工酶升高，平均值179.64±41.07U/L，血清乳酸脫氫酶升高，平均值502.50±98.41U/L，其中22例血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，平均值124.83±41.95U/L。腎功能檢查顯示13例患者血肌酐＞335μmol/L，15例患者尿素氮＞11.2mmol/L。X線胸片顯示25例患者有肺瘀血征象，其中2例出現(xiàn)典型肺門區(qū)蝴蝶樣影，14例患者心臟增大，3例有胸腔或心包積液。超聲心動圖顯示21例患者左心室不同程度的擴(kuò)大，舒張與收縮功能減退，1例患者左室射血分?jǐn)?shù)顯著減低。心電圖顯示4例竇性心動過速，房速5例，頻發(fā)室早3例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯7例。

治療方法：所有患者入院后要求絕對休息，心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)吸氧及進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥Ｖ委熃o予大劑量維生素C 5～10g/日、黃芪注射液50ml/日靜滴，療程2周。所有患者給予人血丙種球蛋白4.5g/日靜滴5天。所有患者應(yīng)用利巴韋林0.5g/日靜滴7天。所有患者給予甲強(qiáng)龍40mg，2次/日靜注。有左心功能不全和(或)心源性休克患者，給予小劑量西地蘭靜注以及多巴胺、多巴酚丁胺靜滴改善心收縮功能、維持必要的平均動脈血壓。2例肺水腫患者給予有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸3～5天。急性腎衰患者急性血液透析。7例房室傳導(dǎo)阻滯患者給予異丙腎靜滴維持心率。對于室速患者給予利多卡因50～100mg靜注。其他給予輔酶Q10以及能量合劑等。

結(jié) 果

23例患者經(jīng)積極綜合治療后胸悶、心前區(qū)疼痛以及心悸等不適基本緩解；治療2～3周后復(fù)查肌鈣蛋白、心電圖機(jī)心肌酶等結(jié)果顯示18例(69.2%)患者以上指標(biāo)恢復(fù)，好轉(zhuǎn)4例(15.4%)，1例(3.8%)發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病，死亡3例(11.5%)，1例死于急性左心衰竭，2例死于急性肺水腫。

討 論

AVM是內(nèi)科急癥，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后取決于病變累及的部位與范圍，謝海濱等報道［4］，108例急性重癥病毒性心肌炎患者死亡8例，病死率高達(dá)7.4%。AVM以綜合治療為主，主要包括絕對臥床休息、清除氧自由基、改善心肌代謝以及應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑和對癥治療。早期抗病毒治療可減輕心肌耗氧量［5］，對預(yù)后有積極意義。臥床休息，可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，有利于心肌細(xì)胞恢復(fù)；維生素C是強(qiáng)還原劑，可發(fā)揮強(qiáng)大的清除氧自由基作用，盡早應(yīng)用大劑量維生素C對保護(hù)心肌有重要意義，對糾正休克、促進(jìn)心肌病變恢復(fù)效果明顯。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實［6］，黃芪對心血管系統(tǒng)的作用是：擴(kuò)張冠狀動脈、抑制受損的心肌細(xì)胞凋亡、恢復(fù)心肌細(xì)胞活力、減輕心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子負(fù)荷及清除氧自由基的作用，同時有抗病毒及調(diào)節(jié)免疫的功能［7］。

總之，AVM臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)展迅速，病死率高，預(yù)后欠佳，早期診斷和早期合理治療能提高搶救成功率，臨床上應(yīng)提高警惕。

參考文獻(xiàn)

1 謝海濱，王化云，齊書英.急性重癥病毒性心肌炎108例臨床分析［Ｊ］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(21):2997.

2 陳灝珠，楊英珍，虞敏.我國病毒性心肌炎和擴(kuò)張型心肌病的研究成就［Ｊ］.中華心血管病雜志，1999，27:268.

3 中華心血管雜志編輯委員會心肌炎、心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見［Ｊ］.中華心血管雜志，1999，27:405.

4 謝海濱，王化云，齊書英.急性重癥病毒性心肌炎108例臨床分析［Ｊ］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(21):2997.

5 Karatolios K，Pankuweit S，Maisch B.Diagnosis and treatment of myocarditis:the role of endomyocardial biopsy［Ｊ］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2007，9(6):473.

6 彭華，劉玉黎，胡曉華，等.STT3、ERK、NF-KB在黃芪保護(hù)病毒感染心肌細(xì)胞中的作用［Ｊ］.中國病理生理雜志，2006，22(10):1975.

7 宋豐平.急性重癥病毒性心肌炎13例臨床分析［Ｊ］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9):1407.