老年女性糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染臨床分析112例

摘 要 目的：分析老年女性糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染的臨床特點(diǎn)，致病菌及治療。方法：對112例老年女性糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染的臨床相關(guān)因素，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：通過嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，加強(qiáng)護(hù)理，治愈74例(66.07%)，顯效17例(15.18%)，總有效率81.25%。結(jié)論：女性糖尿病多伴發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，且隨年齡的增長而增加，臨床上表現(xiàn)多樣，致病菌及藥物敏感性各不相同。及時(shí)檢查按照藥敏選擇抗菌藥物進(jìn)行治療是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 老年女性糖尿病 泌尿系統(tǒng)感染 致病菌

泌尿系統(tǒng)感染在老年女性中十分常見。據(jù)報(bào)道60歲以上女性尿路感染的發(fā)生率高達(dá)10%～12%［1］。而糖尿病患者機(jī)體抵抗力低下，易合并感染性疾病，且隨年齡的增長而增加，給老年人帶來許多不便與痛苦，有些腎盂腎炎可加重腎臟損害，女性糖尿病患者由于本身泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)，更易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。本文就112例老年女性糖尿病并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的女性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005年7月～2011年7月收治糖尿病并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的女性患者112例，年齡60～81歲，平均65歲；糖尿病病程1～15年，中位病程8年。其中1型糖尿病3例，2型糖尿病109例，空腹血糖平均13.4±1.78mmol/L，餐后2小時(shí)血糖平均15.6±4.70mmol/L。112例中有尿頻、尿急、尿痛癥狀77例，同時(shí)伴發(fā)熱16例，腰痛11例，無尿頻、尿急、尿痛32例。尿常規(guī)：白膿細(xì)胞≥8～10/HP 79例，可有紅細(xì)胞1～3/HP，肉眼血尿15例。偶有白細(xì)胞管型和顆粒管型。外周血白細(xì)胞增多75例(66.96%)，中性粒細(xì)胞＞70% 67例。泌尿系統(tǒng)感染的病程5～10天。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組患者糖尿病診斷均符合WHO1998年修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀：一次清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10000/ml；②無癥狀：兩次清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10000/ml，而且為同一菌。

患者致病菌的分類結(jié)果：112例都做清潔中段尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。尿培養(yǎng)陽性84例，陽性率75.0%，在陽性病例中，大腸桿菌35例(41.7%)，克雷伯菌屬15株(17.9%)，金黃色葡萄球菌10例(11.9%)，糞鏈球菌6例(7.1%)；普通變形桿菌6例(7.1%)，酵母菌2例(2.4%)，乳酸桿菌3例(3.6%)，白色念珠菌7株(8.3%)。

細(xì)菌對各種抗生素的耐藥情況：革蘭陰性桿菌對一代頭孢、二代頭孢、阿莫西林耐藥率較高，對三代頭孢菌素、呋喃妥因、磺胺類較敏感。革蘭陽性球菌對萬古霉素最敏感，對添加內(nèi)酰胺酶抑制劑的半合成青霉素及三代頭孢菌素、呋喃妥因較敏感。大多數(shù)菌株對亞胺培南敏感，左氧氟沙星耐藥率91%。哌拉西林、頭孢唑林、氨芐西林耐藥率均＞80%。

治療方法：①控制糖尿病：首先采取飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，同時(shí)使用胰島素和或藥物口服積極控制血糖，53例應(yīng)用胰島素，59例應(yīng)用口服降糖藥，將空腹血糖控制在正常范圍(6.1mmol/L以下)，并且開展健康教育，如糖尿病飲食，向患者講解糖尿病合并尿路感染的危害及難治性。講清本病的患病因素及如何預(yù)防，提高患者對疾病的認(rèn)識程度。使其主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員，達(dá)到系統(tǒng)治療，積極預(yù)防，降低復(fù)發(fā)的效果。②治療泌尿系統(tǒng)感染：尿培養(yǎng)陽性患者的治療嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果分別選用1～2種敏感藥物給予抗感染治療，治療7～10天。培養(yǎng)陰性的根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥，多喝水，多排尿，有尿意就須排尿。不能憋尿，注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生等。尿培養(yǎng)真菌7例，用氟康唑治療，療程7～10天。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照第2屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的療效計(jì)定標(biāo)準(zhǔn)［2］。①治愈：感染癥狀消失，尿常規(guī)及尿菌轉(zhuǎn)陰；②顯效：感染癥狀消失，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，尿菌落計(jì)數(shù)減少；③好轉(zhuǎn)：感染癥狀減輕，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，尿菌仍陽性；④無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或反而加重，實(shí)驗(yàn)室檢查達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。痊愈與顯效合計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算有效率。7天1個(gè)療程，完成1個(gè)療程即復(fù)查尿常規(guī)及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

結(jié) 果

經(jīng)1～2個(gè)療程后，98例血糖得到控制，空腹血糖維持在6.1～7.8mmol/L，尿路感染癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。經(jīng)治療，112例中治愈74例(66.07%)，顯效17例(15.18%)，好轉(zhuǎn) 12例(10.71%)，無效9例(8.04%)。總有效率81.25%。1年內(nèi)復(fù)發(fā)39例，復(fù)發(fā)率高達(dá)34.82%。

討 論

老年糖尿病患者尿路感染的原因有很多：糖尿病患者自主神經(jīng)功能障礙，造成患者膀胱擴(kuò)張遲緩，膀胱殘余尿量增多，同時(shí)老年人盆腔組織張力減退盆腔器官脫垂，排尿自控機(jī)制障礙，易發(fā)生尿潴留，使膀胱不能閉合，有利于細(xì)菌的滋長繁殖是尿路感染極易發(fā)生卻不易治愈的原因。女性糖尿病患者陰道上皮糖原含量下降，PH值上升，菌群失調(diào)，致病菌過度生長，萎縮的上皮不能有效抵御病菌也是其原因之一。

老年糖尿病患者易并發(fā)各種感染而在臨床上常使用抗生素，會(huì)造成菌群失調(diào)。收治112例患者尿液培養(yǎng)乳酸桿菌3例，真菌7例，均發(fā)生在長期使用抗生素之后，我們認(rèn)為這與菌群失調(diào)有關(guān)，同時(shí)菌群失調(diào)增加了條件致病菌的感染機(jī)會(huì)。

老年女性糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染有其臨床特點(diǎn)：①老年女性尿路感染較常見，但由于臨床表現(xiàn)多不典型，故易造成誤診。由于女性生殖泌尿道特殊的生理、解剖特點(diǎn)，其肛門近端和糞便中的菌叢可能會(huì)移至尿道入口處、陰道前庭和前尿道，通過上行感染途徑而引起尿感，其他感染途徑有血行感染和鄰近器官感染［3］。本資料提示無泌尿系癥狀28.57%。白細(xì)胞尿有助診斷，但也不盡可靠，故容易忽略而延誤診斷。②非常規(guī)致病菌感染。本組調(diào)查顯示：老年女性尿路感染的致病菌較過去相比發(fā)生了一些變化，大腸桿菌比例數(shù)在減少，綠膿桿菌、腸球菌、草蘭氏陽性球菌、真菌感染較其他年齡組增多。這些病原體感染加之臨床癥狀不典型使病情更趨復(fù)雜。臨床醫(yī)師如不詳細(xì)診查，更易漏診。真菌性膀胱感染者，可用制霉菌素或兩性霉素B膀胱沖洗，癥狀嚴(yán)重可用氟胞嘧啶或氟康唑靜脈用藥［4］。

藥敏結(jié)果提示，大腸桿菌對哌拉西林、頭孢唑林不敏感，對一代頭孢、二代頭孢、阿莫西林耐藥率較高，對亞氨培南敏感，對三代頭孢部分敏感，而葡萄球菌僅對亞氨培南部分敏感，對頭孢菌素類、環(huán)丙沙星、培氟沙星等大多耐藥。

應(yīng)及時(shí)了解本醫(yī)院細(xì)菌分布譜及細(xì)菌耐藥的情況，以利于臨床選擇用藥，從情況分析，不宜將氨芐西林、頭孢唑林、第一、二代喹諾酮類作為一線經(jīng)驗(yàn)用藥，尿路感染中耐藥菌株易潛伏在泌尿系統(tǒng)長期存在，給臨床選藥、用藥帶來很大困難。由革蘭氏陰性桿菌引起的尿路感染，從總體上看，亞胺培南表現(xiàn)出極強(qiáng)的抗菌活性，但由于其抗菌譜廣，極易導(dǎo)致菌群失調(diào)造成真菌二重感染，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。頭胞哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、呋喃妥因和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的抗菌活性，耐藥率保持在較低水平。另外，阿米卡星耐藥率也較低，但阿米卡星具有較強(qiáng)耳毒性及腎毒性，臨床較少應(yīng)用。

根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整方案女性糖尿病并尿路感染主要治療方法是：認(rèn)為及早有效的控制血糖，使血糖接近正常范圍，尿糖轉(zhuǎn)陰或接近微量。在尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥，該藥的抗菌譜最好能覆蓋可能致病的所有革蘭陰性桿菌，而又對腸道和會(huì)陰部的正常菌群影響較少，對于嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。同時(shí)靜脈補(bǔ)堿或口服少量堿性藥物，堿化尿液，減少酸性尿液為細(xì)菌生長繁殖創(chuàng)造的有利條件。

積極治療糖尿病并感染對提高機(jī)體免疫力，降低患者死亡率有重要意義。此外，做好糖尿病患者的教育，使糖尿病患者做好自我管理，可減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。因此，對女性糖尿病患者應(yīng)常規(guī)作尿細(xì)菌檢查，必要時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)感染，早期治療，以免貽誤病情。

參考文獻(xiàn)

1 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.

2 尿路感染的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn).中華腎臟病雜志，1985，4:13.

3 董光富，葉任高.尿路感染的發(fā)病機(jī)理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2003，19(4):180.

4 余毅，謝福安.尿路感染的抗菌藥應(yīng)用.新醫(yī)學(xué)，2004，136.