間期手術治療破裂顱內動脈瘤61例臨床分析

摘 要 目的：探討顱內脈瘤的診斷、手術時機及預后。方法：回顧性分析61例顱內動脈瘤(64個動脈瘤)患者的發病、臨床表現、影像資料、間期手術(首次SAH至手術時間3～14天)治療及預后資料。結果：出院時按GOS結果評分恢復良好48例，輕殘2例，重殘3例，植物生存1例，死亡7例。結論：凡懷疑破裂動脈瘤患者均應盡早行DSA或CT血管造影等檢查，明確診斷后盡早手術治療，腦血管痙攣不宜成為延期手術的理由，條件許可時應及早進行。

關鍵詞 顱內動脈瘤 診斷治療 夾閉與包裹 間期手術 術中阻斷 預后

顱內動脈瘤是神經外科常見急重癥之一，及時的診斷分析，正確把握手術時機及術式等直接影響著患者的預后。目前多主張對動脈瘤進行早期(3天內)進行手術，但臨床實踐中，部分患者由于各種原因錯過了急性期(3天內)手術，是繼續延期(待血管痙攣的高峰期過去，即2周后手術)，還是在此期間手術。由于影響因素眾多，不同的臨床研究提出了完全完全相反的意見［1，2］。2007年10月～2010年1月手術治療動脈瘤患者61例，臨資料總結分析如下。

資料與方法

本組動脈瘤患者61例(64個動脈瘤)，其中男32例，女29例，年齡30～72歲、平均53.6歲；Hunt-Hess分級：0級4例，Ⅰ級25例，Ⅱ級9例，Ⅲ級13例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例。其中以蛛網膜下腔出血(SAH)起病57例，以占位病起病4例行頭顱CT檢查明確有SAH，急診行顱底血管3D-CTA檢查確診為動脈瘤54例，另有3例疑似動脈瘤行數字減影腦血管照影(DSA)明確診斷；以占位病起病者先后行CT、MRI、3D-CTA、DSA檢查證實動脈瘤的診斷。

方法：本組病例均接受開顱手術治療。發病后3～14天進行手術。根據動脈瘤部位、優勢供血側別選擇不盡相同的入路：后交通動脈瘤及大腦前動脈瘤經翼點入路，前交通動脈瘤經翼點結合額下入路，大腦中動脈瘤選擇擴大翼點入路，小腦下后動脈瘤選擇后顱窩正中切口。如頭痛癥狀明顯則行腰穿術治療，應用尼莫酮、低分子右旋糖酐，入液量3000ml/日左右，其他抗菌素等為常規。

結 果

手術結果：本組病例出院時按GOS結果評分，評5分(恢復良好)48例(均Ⅲ級以下)，4分(輕殘)2例，(Ⅳ級2例)，3分(重殘)3例，2分(植物生存)1例，1分(死亡)7例。后遺癥主要為肢體癱瘓及智力障礙。隨訪6～12個月，多發動脈瘤病例無再出血；6個月后GOS再次評分，5分49例，4分2例，3分2例，2分1例，1分7例。住院時間7～30天，平均11.8天。

討 論

顱內動脈瘤的發病率約0.1%，急診顱底3D-CTA檢查可發現大部分病例的動脈瘤，并與SAH出血表現相符，可作為診斷治療顱內動脈瘤的重要依據，只有外科手術或血管內介入治療能夠較可靠地避免再出血，目前顱內動脈瘤的治療仍以開顱手術為主。但關于手術時機的時機目前仍存爭論。近年來傾向于早期手術，基于現實中各種因素的限制，部分患者由于各種原因錯過了急性期(3天內)手術，是繼續延期(待血管痙攣的高峰期過去，即2周后手術)，還是在此期間手術。以往曾有研究表明，腦血管痙攣期進行手術(發病后4～14天)比較危險。在本組病例中，在腦血管痙攣期(發病后4～14天)接受手術61例，本組腦血管痙攣期手術的轉歸良好(GOS評分3分以上)率86.9%(53/61)，效果理想。術后應用3H療法(即高血壓、高血容量、血液高稀釋度)和常規使用尼莫地平，并對較嚴重的SAH患者進行持續腰大池引流等，有助于患者平穩渡過腦血管痙攣期。

綜上所述，顱內動脈瘤的預后主要與其病情分級有，結合本篇病例，年齡越小，就診越早，出血量越少，預后越好；同級別的動脈瘤，年齡越大，出血量越大者預后越差。對破裂動脈瘤患者均應盡早行DSA或CT血管造影等檢查，明確診斷后盡早手術治療，腦血管痙攣不宜成為延期手術的理由，條件許可時應及早進行。

參考文獻

1 顧宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環動脈瘤破裂早中期的顯微外科手術治療.中華外科雜志，2006，44(6):412-415.

2 許百男，周定標，余新光.顱內巨大動脈瘤的手術治療［Ｊ］.中華神經外科雜志，2004，20(1):33-35.

3 李俊，馬廉亭，秦尚振，等.顱內微型動脈瘤的診斷和治療的臨床研究［Ｊ］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(3):138-140.

4 陳謙學，吳立權.顱內動脈瘤的顯微手術治療［Ｊ］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(7):388-390.