全科團隊對123名社區高血壓患者健康管理效果初步分析

目前高血壓已經成為影響我國居民健康水平的一種不容忽視的慢性疾病，它是心腦血管疾病的重要危險因素，因心血管疾病而死亡的患者中有30%～40%是由高血壓引起；腦卒中每年新發病例約150萬，每年直接、間接經濟損失約100億元人民幣［1，2］。據1991年高血壓調查及2002年全國營養調查顯示，60歲以上老年人高血壓患病率由1991年的40.4%上升到2002年的49.7%［3］。21世紀心血管疾病防治戰略論壇指出：“高血壓病僅僅依靠醫院門診治療是遠遠不夠的，必須重視并加強社區人群防治和對患者管理，改革和建立起能夠提供長期穩定的社區人群終身全程服務，改變社區人群的被動就診為主動預防的模式，以適應社區龐大的高血壓患病群體的心血管病的防治需求”。因此，高血壓的防治工作對保護居民的健康、提高其生活質量有至關重要的作用。以社區123名高血壓患者為樣本，通過為期1年的全科團隊式健康管理，評析其效果，現報告如下。

資料與方法

以社區衛生服務中心所管轄的123例原發性高血壓患者為研究對象，年齡71.09±4.84歲，其中男53例，女70例。

管理方法：⑴組建全科團隊：每個團隊有成員7～9人。其中全科醫師3～4人，主要承擔全科門診、家庭病床、咨詢、健康教育及慢病康復指導等職責；社區護士2～3名，主要承擔社區護理、上門服務、參與健康教育活動等職責；公共衛生醫師1～2人，主要承擔傳染病管理、計劃免疫、婦女保健、精神衛生及突發公共衛生事件處置等職。在組建全科團隊時，團隊長實行競聘上崗，團隊其他醫務人員實行雙向選擇，擇優聘用。⑵方法：由全科團隊深入社區，每周巡診1次，每個月1次健康講座，進行面對面的宣教、指導。具體措施包括：①生活方式干預：發放標準用鹽勺，減少鹽的攝入(每天少于6g)，爭取做到戒煙限酒。②運動療法：根據實際病情及身體狀況選擇適當的運動方法，控制運動量，以不引起身體不適為前提，并持之以恒；③心理指導：定期溝通與交流，培養和建立患者對健康負責和高血壓病可防可治的信念，積極配合醫生的治療。④藥物治療：遵從小劑量聯合用藥、隨訪督導服藥、個體化規律用藥的治療原則。

療效評定方法：評價高血壓患者管理前后血壓控制率。

統計學處理：數據統計分析采用SPSS1310軟件。

結 果

210例高血壓患者管理前后血壓比較，見表1。

討 論

原發性高血壓是我國居民中最常見的慢性病之一，是引起腦卒中、冠心病發病的主要危險因素。本調查結果顯示，在全科團隊健康管理1年后，血壓控制顯著改善，在社區居民中實施行為干預可控制高血壓的發生和發展、減少并發癥［4］，健康教育和促進是改變不良生活行為的有效途徑［5］。全科團隊式服務對社區人群高血壓的控制管理有積極作用，是從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式［6］，是第一線的基層醫療保健。開展全科團隊式服務，為社區居民提供醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育六位一體的綜合衛生服務，是緩解老百姓看病難、看病貴降低基本醫療費用的有效措施；是提高老百姓對衛生服務滿意度的有效途徑；是實現衛生工作重心下移，防病關口前移目標的重要舉措［7］。全科團隊下沉式健康管理高血壓等慢性病起到了安全、有效、連續、便捷等作用。為此，要不斷加強和完善社區衛生服務中心全科管理團隊的運行機制探索，積極創新社區衛生服務模式，不斷適應我國醫療體制改革需求，讓社區居民真正享受到可及、連續和綜合的社區衛生服務。

參考文獻

1 黃建鳳，Widman RP，顧東風，等.我國成年人單純性收縮期高血壓患病率調查［J］.中華預防醫學雜志，2005，39(1):7.

2 林云，左惠娟，馮春榮，等.老年高血壓患者社區隨訪及血壓控制情況［J］.中華預防醫學雜志，2007，41(2):122.

3 陶壽淇.中國高血壓的患病率、知曉率及治療狀況:1991年抽樣調查結果［J］.高血壓雜志，1995，17(增刊):14.

4 《上海市社區高血壓防治工作指南(試行)》.滬衛疾控(2004)45號.

5 韓彥彬，董柏青.高血壓人群健康干預常見模式的研究進展［J］.中國慢性病預防與控制，2008，16(5):540-543.

6 劉映芳.社區健康教育在防治高血壓病中的作用［J］.中西醫結合雜志，2006，16(3):181-182.

7 韓幼平，陳繼根.新型全科團隊運行機制探討［J］.實用全科醫學雜志，2006，4(6):709.