手術治療284例高血壓腦出血的臨床總結

回顧分析近5年來收治高血壓腦出血化患者284例的臨床資料，現總結如下。

資料與方法

本組患者284例，男168例，女116例，年齡45～82歲，平均68.4歲。均有高血壓病史及高血壓家族史，發病至入院時間平均4.5小時。

臨床表現：來院時處昏迷狀態240例，其中一側瞳孔散大68例，兩側瞳孔散大16例，GCS評分13～15分42例，9～12分96例，6～8分122例，3～5分24例。

實驗室檢查：全部病例入院時均行頭顱CT檢查，按多田氏公式計算，出血量均在10～100ml，其中10～20ml 42例，21～40ml 112例，41～60ml 74例，61ml以上56例?；坠澇鲅?68例，丘腦出血46例，出血破入腦室86例，皮層下出血168例，腦室出血16例，小腦出血12例。

治療方法：行開顱血腫清除術104例，其中外減壓68例；穿刺血腫清除術136例，同時加腦室外引流48例；直接腦室穿刺引流(錐顱)24例，術后監測血壓、給吸氧、止血、脫水、營養神經及維持內環境等治療，加強護理，防治并發癥，對穿刺引流的患者行溶血治療(0.9%氯化鈉注射液3ml+尿激酶2萬～3萬U)注入血腫腔，夾管4小時后開放引流，1～2次/日。血腫大部分清除后(不足10ml)，拔引流管，行腰椎穿刺排放血性腦脊液，1～2天1次，30～50ml/次，至腦脊液較清亮。對昏迷程度較深，呼吸道有痰或有誤吸的患者行氣管切開，呼吸弱、氧飽和度在90%以下用呼吸機輔助呼吸，同時檢測D=聚體，根據結果給低分子肝素，防治血栓形成。肢體癱瘓早期功能鍛煉(被動活動)，結合電針，腦超，促進功能恢復，對3～4周后仍未蘇醒，但生命體征相對平穩的患者行高壓氧治療。

結 果

隨訪6個月，恢復良好62例，中殘112例，重殘24例，死亡36例(12.6%)。死因：腦功能衰竭18例，再出血3例，肺部感染5例，肺栓塞3例，腎功能衰竭2例，顱內感染1例，消化道出血1例，低鈉綜合征1例，放棄治療2例。

討 論

腦出血是臨床常見的急性病，尤其近年來隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變及人口的老齡化，發病率呈上升趨勢。其特點是起病急、變化快、病情重、致殘率、病死率高，在積極搶救生命的同時盡量減少并發癥，減低殘廢率成為治療的關鍵。我院在該病的治療中采用開顱手術，微創穿刺，立體定向及藥物等綜合措施救治下取得了較好的療效，體會如下：①早期積極手術治療，手術方式：按出血量，對10～20ml的丘腦及功能區出血采用立體定向術清除血腫；對幕上出血21～40ml，采用微創穿刺術；對幕上出血41～60ml的則以病情、年齡及發病時間而變，發病超過24小時，年齡偏大(＞70歲)或伴有基礎疾病者(如糖尿病、冠心病等)行微創穿刺術，發病時間短，病情重，穿刺引流不理想，且易引起再出血，應行開顱手術；對61ml以上的幕上出血，主張行開顱血腫清除術；小腦出血10ml以上行開顱血腫清除術。對伴有雙側瞳孔散大的患者，同時行減壓術。一側瞳孔散大，年齡70歲以上，清除血腫后腦組織明顯塌陷，腦搏動良好者可還原骨瓣，否則去骨瓣減壓，對出血破入腦室者同時行腦室外引流術。②手術時間：對出血量大，需開顱手術的應盡早手術，徘徊、觀望有形成腦疝使病情加重的可能；決定穿刺的，應在血壓穩定后進行。本組有2例，在血壓未穩定的情況下過早穿刺，術后2次出血。③早期氣管切開：術后昏迷的患者極易并發肺部感染導致預后不良或死亡。本組有5例死于肺部感染，為并發癥死亡的首位。氣管切開不僅能解除呼吸道梗阻，維持呼吸道的通暢，而且可以減少呼吸道死腔，從而減少肺部并發癥。因此對于昏迷程度深、痰多、血氧飽和度低的患者應盡早行氣管切開術。④早期營養支持、功能鍛煉：術后昏迷的患者，常給脫水治療，且時有發熱、自身消耗較大、營養攝入不足等容易導致衰竭，不但影響恢復且易出現諸多并發癥，對此應在術后3天，行胃管鼻飼，同時靜脈支持，并行肢體被動活動，以減少靜脈血栓形成，促進神經功能恢復。⑤高壓氧治療：昏迷或伴有腦疝的患者，一般都存在腦缺氧，影響預后、除在手術前后保障血壓正常，氧飽和度在95%以上，對術后3～4周昏迷未醒且生命體征相對平穩的患者，行高壓氧治療，以保證有氧代謝，改善預后。