術后早期炎性腸梗阻的診治特點探討

摘 要 目的：探討術后早期炎性腸梗阻的特點及治療策略。方法：收治腹部手術后發生早期炎性腸梗阻患者56例，回顧性分析臨床資料，系統歸納、整理后做出分析報告。結果：56例患者中，49例行保守治療取得了很好的治療效果，另外7例行手術治療，其中1例患者10天后復發腸粘連行保守治療緩解，1例因腸瘺而再次手術，1例因并發敗血癥死亡。結論：術后早期炎性腸梗阻因其癥狀典型，且易導致腸外瘺、再梗阻、短腸綜合征等嚴重并發癥而應引起大家的重視，治療應以非手術為主，只有在非手術治療無效或懷疑有腸絞窄、繼發腹腔膿腫時采取手術治療。

關鍵詞 早期 炎性腸梗阻 術后 診斷 治療

術后早期炎性腸梗阻(EPII)由于其發病機理的特殊性，而受到大家的廣泛重視。2001年5月～2011年5月收治術后早期炎性腸梗阻患者56例，現對其特點及診斷治療情況進行分析，報告如下。

資料與方法

2001年5月～2011年5月收治EPII患者56例，男33例，年齡25～82歲，平均60.4±12.5歲；女23例，年齡35～76歲，平均59.3±10.4歲。其中45歲以上32例(69.6%)。首次手術為開放性49例，其中闌尾切除術10例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術9例，胃癌根治術4例，結直腸癌根治術5例，脾臟切除術2例，肝破裂修補術1例，粘連性腸梗阻松解術8例，膽囊切除+膽道探查術4例，婦科手術(宮外孕、子宮切除)6例；首次手術為腹腔鏡手術7例，其中腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術2例，腹腔鏡結直腸癌根治術1例，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術2例，腹腔鏡宮外孕手術1例，腹腔鏡子宮切除術1例。梗阻時間于術后3～28天。

臨床特征：朱維銘等提出EPII的診斷標準［1］：①近來(1～4周)進行過腹部手術；②部分病例術后腸蠕動恢復，但進食后又出現腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀；③對稱性腹脹，無明顯腸型及蠕動波，腸鳴音減弱或消失；④腹部X線平片顯示腸腔擴張、積液積氣；腹部CT顯示腸壁水腫、增厚、粘連、腸腔積液積氣、腸管擴張和腹腔滲出等現象；⑤排除腹部其他病變，如腹腔感染、機械性腸梗阻等。本研究涉及到的病例臨床特征基本符合上述標準，具備腸梗阻的典型臨床特征：腹脹、腹痛、嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失等，其中1例腹部聽診有氣過水聲，例行B超顯示2例腸間隙及膈下膿腫。由于距離上次手術時間較短，患者普遍全身狀況不佳，有不同程度的脫水、電解質紊亂以及營養不良等。

化驗檢查：血常規紅細胞基本正常，29例白細胞偏高，白球比值升高，尿便常規檢查未見異常。15例血鈉濃度不同程度升高，21例血鉀濃度不同程度升高。

治療方式：本研究中40例患者采用非手術治療。主要包括：①有效的胃腸減壓；②溫鹽水灌腸；③有效的腸外營養(TPN)支持，每天供給熱量1500cal以上，白蛋白20～40g/日，以維持機體水、電平衡，糾正營養不良、低蛋白血癥，減輕腸壁水腫；④有效抗生素的應用，懷疑厭氧菌感染時可給予甲硝唑；⑤適量應用糖皮質激素，靜脈注射地塞米松，5mg/次，8小時/次，應用4～6天；⑥適量應用生長抑素；⑦中藥的適當應用，可靜滴丹參注射液40ml/日，10～14天。若在保守治療期間，出現腸管壞死征象，包括現體溫持續上升、腹脹、腹痛進行性加劇等應緊急手術治療。39例經保守治療癥狀完全緩解，1例因治療過程中出現腹脹、腹痛進行性加劇，高熱不可緩解而緊急手術治療。另有6例術后腸梗阻癥狀嚴重而直接行剖腹探查，其中2例行腸粘連松解術，3例行小腸壞死段切除，1例行小腸雙造瘺術。

治愈標準：腹脹消失、出現排氣排便、鼻胃管引流液少于400ml/日、腸鳴音恢復、腹部柔軟、堅韌感消失、進食后不再出現梗阻癥狀。

結 果

56例患者中49例經非手術治療而治愈，腸梗阻癥狀緩解時間5～17天，平均7.5天。肛門恢復排氣時間5～10天，平均5.2天。1例緊急手術后癥狀解除。6例直接行剖腹探查，術中可見有腸管廣泛粘連、腸管擴張、腸壁充血水腫、腹腔有滲液等。手術結果除1例因并發敗血癥而死亡外，其余均得到緩解，1例患者10天后復發腸粘連行保守治療緩解，1例因腸瘺而再次手術。

討 論

腹部手術后腸梗阻因其發病率高而受到普外科大夫的普遍重視，而有報道指出術后早期發生的腸梗阻約占術后腸梗阻的20.0%～21.5%［2］。本研究通過對46例患者的臨床資料進行分析總結，發現EPII主要發生于腹部手術后3～28天，90%發生于術后2周內。

EPII癥狀以術后明顯腹脹腹痛，腹脹大于腹痛，部分患者出現嘔吐，無排氣排便為主。診斷還需結合手術史，包括腸扭轉、腸吻合口狹窄等，其中尤以腸粘連和腹腔內炎癥為最多。腹部X線平片以及CT等也是確診本病必不可少的輔助檢查手段。

提高對本病的認識可以有效提高治愈率。EPII發病的始動因素為手術創傷、缺血及腹腔內炎癥。這些因素會誘發一系列的炎癥反應，導致細胞因子如TNF、IL、TGF等釋放，從而形成級鏈反應，導致腸管和腹膜粘連。腸粘連形成的一個首要因素是腹膜纖維活力下降。如果診斷不當，常會延誤病情，導致嚴重并發癥如腸瘺、腹膜廣泛粘連等的發生。手術中如能減輕組織包括壁層或臟層腹膜、大網膜、腸壁等的損傷，可以最大限度地減少粘連的發生［3］。此外隨著腹腔鏡手術的逐步開展，腹腔鏡手術可大大減少術后早期腸粘連的發生。

大量研究表明EPII由于其病理生理改變的特殊性［4］，應先行保守治療。包括持續胃腸減壓、溫鹽水灌腸、有效的腸外營養、應用抗生素、糖皮質激素、生長抑素以及中藥的應用。可以取得很好的治療效果。本研究中39例行保守治療均解除了梗阻癥狀。在保守治療過程中應細心、認真地觀察病情變化。

非手術治療是治療EPII的可行方法，但也并非一成不變。實踐表明，EPII由于病程較長(平均治愈時間約1個月)，患者應作長期打算。如病情穩定，應以保守治療為主，堅持≥2周以上，甚至可延長至3～5周，盡量推遲進食時間。如病情進行性加劇，體溫持續上升，腹痛腹脹進行性加重，甚至出現腸絞窄及腹膜炎征象，則可能EPII是誤診，應立即調整治療方案，盡早行手術治療。

參考文獻

1 朱維銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治［J］.中國實用外科雜志，2000，20(8):456.

2 翟保平，任金祥.術后早期炎性腸梗81例診治體會［J］.中國實用外科雜志，2000，20(8):467.

3 張金才，宋春國，張玉珍.24例術后早期炎性腸梗阻診斷治療體會［J］.濱州醫學院學報，2005，28(4):273.

4 馬濤，谷俊朝.術后早期炎性腸梗阻26例診治分析［J］.國際外科學雜志，2007，34(2):84.