后路椎間盤鏡治療老年腰椎管狹窄癥

摘 要 目的：探討后路椎間盤鏡治療老年腰椎管狹窄癥患者的臨床價值。方法：應用后路椎間盤鏡對53例老年腰椎管狹窄癥實施手術治療并觀察手術療效。結果：所有病例隨訪6～48個月，按Nakai評價標準評定為優27例，良20例，可5例，差1例，優良率88.68%。結論：后路椎間盤鏡治療老年腰椎管狹窄癥創傷小，出血少，恢復快等優點，術后療效滿意，是老年腰椎管狹窄癥患者的有效手術方式。

關鍵詞 腰椎管狹窄癥 椎間盤鏡 減壓 老年

腰椎管狹窄癥是老年脊柱退行性疾病中的常見病，隨著脊柱微創手術技術的發展，椎間盤鏡技術日益成熟并在臨床得到廣泛的應用，并已應用到治療腰椎管狹窄癥，取得滿意療效。2007年3月～2011年6月對老年腰椎管狹窄癥患者采取椎間盤鏡下手術治療，近期療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者53例，男37例，女16例；年齡61～79歲，平均68歲；病程6個月～18年，平均89個月。全部病例均有腰腿疼痛病史，間歇性跛行。雙下肢癥狀11例，單側下肢疼痛42例。所有病例術前行腰椎CT及腰椎正側位、過伸過屈位X線，證實病變節段為椎管狹窄并間盤膨出或突出，無合并腰椎不穩，其中單節段46例，雙節段7例；狹窄發生于L3～4間隙4例，L4～5間隙39例，L5～S1間隙17例。中央型狹窄8間隙，側隱窩型狹窄39例，混合型13例。

手術方法：所有病例其中51例在局麻下手術，2例因術前疼痛劇烈不能配合體位采用硬膜外麻醉下手術。患者均俯臥于特制厚海綿包裹的脊柱手術托架上，腹部懸空。手術使用Sofamor-Danek公司提供的后路椎間盤鏡系統。C形臂X線機透視定位病變間隙并標記，單側病例于病變間隙棘突旁做1.6～2.0cm縱形切口，剝離軟組織后逐級插入擴張管建立工作通道并通過自由臂固定工作通道于手術臺，插入內窺鏡系統并調整視野方向和焦距至視野清晰，清除通道內軟組織并電凝止血，以刮匙識別上位椎板下緣、黃韌帶和下墜椎板上緣，剝離黃韌帶在椎板下緣的附著，切除上一椎體椎板下緣和下關節突內側部分，小心剝離并分離粘連顯露硬膜囊和神經根，球形探子探查神經根管和側隱窩，檢查神經根的活動度，沿神經根咬骨鉗咬除增生內聚的骨贅和肥厚的黃韌帶，常規探查間隙有無椎間盤突出，對合并椎間盤突出者同時做突出髓核摘除術。使神經根松解活動度達8mm以上。對雙側均狹窄病例做正中皮膚切口，分別建立雙側工作通道完成手術。對雙節段均有狹窄，以病變最重的間隙為中心做切口，術中通過調節自由臂傾斜工作通道的朝向在一個切口內完成椎管減壓的手術。術畢，徹底沖洗，仔細止血，切口內常規內置皮片引流。

術后處理：手術后常規應用甘露醇和地塞米松3天，預防性應用抗生素5～7天。術后24小時內以平臥為主，24小時后祛除引流皮片開始行直腿抬高訓練預防神經根粘連，7天后行腰背肌訓練，10天后腰圍保護下逐漸負重訓練，3個月內避免彎腰搬重物。

療效判斷標準［1］：①優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；②良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；③可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能從事正常工作和生活；④差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

結 果

所有病例均在間盤鏡下完成手術，未中轉開放手術。手術時間40～170分鐘，平均78分鐘。失血80～380ml，平均180ml。3例術中硬脊膜損傷致腦脊液漏，2例予明膠海綿填塞壓迫，頭低足高位，局部壓迫后腦脊液漏逐漸停止，1例硬膜撕裂術中在間盤鏡下完成修補手術。所有病例均無感染。隨訪6～48個月，按Nakai標準評價：優27例，良20例，可5例，差1例，優良率88.68%。

討 論

椎間盤鏡技術優點：因電視監視系統的放大作用使得其顯露更詳細，解剖結構更清晰，減壓更加準確徹底，能在鏡下準確的辨認和保護神經根及硬脊膜，精確分離松解粘連，避免傳統開放手術視野小操作不便等缺點。手術不需廣泛剝離椎旁肌肉和損傷其支配神經支，對脊柱后方結構破壞極小，不影響脊柱的穩定性。對相鄰雙節段實施手術能準確保留椎板間骨橋能阻擋椎管外水腫及粘連，均具有開放手術不能比擬的優點。大部分手術均能在局麻下完成，在術中進入椎管咬除黃韌帶及減壓時觸碰神經患者有“觸電”樣反應能及時反饋給術者，有利于核實病變部位及減少神經損傷的風險。

老年腰椎管狹窄癥的特點：①病程長，癥狀復雜，多呈長時間的間斷性腰腿痛，無明顯誘因下突然加重；②常合并中央椎管狹窄，側隱窩及神經根管狹窄；③神經根受累重，常有肌力、感覺及括約肌功能障礙；④全身合并癥多，多見于心血管、呼吸系統、泌尿系統及內分泌系統疾病等，術后出現并發癥的可能大［2］。老年腰椎管狹窄癥患者病情具有多樣性、復雜性，其狹窄部位和產生癥狀不平行。影像學上是多平面受累但臨床檢查常表現為僅有一個平面有癥狀即責任間隙。

手術減壓技巧：腰椎管狹窄癥手術關鍵是減壓，且老年患者更應兼顧減壓與穩定的關系。術中應遵循探查-減壓-探查手術操作，防止誤傷神經根和硬膜囊。對存在黃韌帶和硬脊膜粘連，需仔細分離剝離粘連，不要盲目操作，摒棄尖刀切除黃韌帶的手術方法，提倡在剝離粘連后小心咬除黃韌帶，避免損傷隱藏在韌帶深面的神經根，尤其是變異的神經根及粘連嚴重的神經根。對于神經根減壓應做到“循根減壓”的原則［3］，以神經根的走行方向探查減壓，重點在側隱窩，沿出口神經根走行探查，達到有效徹底減壓。周躍等報道［4］，經單側入路棘突下潛行減壓治療雙側椎管狹窄，在一個切口下完成雙側減壓，優良率84%。認為對于該做法對對側神經根顯露有限，一般僅能顯露対側神經根起始部背側，對対側神經根管骨性狹窄難于徹底減壓，對于雙下肢癥狀明顯認為從一切口雙側建立工作通道雙側減壓效果更確實。對于雙節段狹窄者，術中可通過調節自由臂改變工作通道的方向，達到雙節段減壓目的。但對于3節段及以上減壓因操作受限，時間長，無法達到徹底減壓的目的，建議開放手術。

特殊情況處理：老年患者合并小關節內聚，椎板間隙狹窄，術前定位進針應盡量緊靠棘突邊緣以適應相對狹窄的椎板，手術時適當向外傾斜工作通道以適應傾斜度加大的椎板［5］。對老年患者因小關節內聚，側隱窩及神經根外口狹窄，減壓不易徹底影響療效，需要一定的手術技巧、手術徑路及手術訓練和經驗。對于椎體后緣骨贅如間盤突出鈣化、后縱韌帶骨化或椎體后緣骨質增生，以咬骨鉗無法徹底祛除，可用小磨鉆磨除或專用沖擊器將骨贅輕輕錘入間隙后取出。對于合并椎小關節炎患者常常出現頑固性腰痛，可在術中減壓同時對小關節突背側支神經電凝燒灼以緩解或祛除腰痛。手術中出血常影響手術操作視野不清，增加神經損傷風險，甚至被迫中轉開放手術，對靜脈等血管出血常可采用棉片、明膠海綿、止血紗布壓迫或雙極電凝止血及冰鹽水沖洗獲得好止血效果，但老年患者骨質疏松椎板及小關節減壓后骨創面出血難于止血，在術中采用骨臘對骨創面止血取得好的效果，可將骨臘做成綠豆大小團塊黏附于剝離子頭部涂抹骨創面即可，出血后視野不清切忌帶血操作急于求成，以免神經根及硬膜損傷。

椎間盤鏡手術是一種融合了傳統“開窗”技術與現代內窺鏡技術的脊柱微創外科手術，能進入椎管將突出的間盤、增生的黃韌帶關節突及骨化組織切除完成對神經根管擴大減壓，出血少、創傷小保持了腰椎的力學穩定，是目前治療腰椎管狹窄癥的理想手術方式之一［6］。術后早期下床鍛煉，減少了老年患者并發癥出現，對一些難以耐受開放手術老年患者無疑是一個較好的選擇。隨著技術廣泛應用、手術經驗的積累和器械設備的改進，其必將更好地應用于老年腰椎管狹窄癥的治療，提升手術療效，改善老年患者的生活質量。

參考文獻

1 Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenograph functional changes who were treated with wide fenes for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73(8):1184.

2 張文財，李志忠，原超，等.后路脊柱內窺鏡治療老年性腰椎管狹窄癥［J］.中國骨傷，2011，24(5):408.

3 林定坤，郭玉海，陳博來，等.椎板間隙入路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥并側隱窩狹窄的初步報告［J］.中國內鏡雜志，2005，11(7):758.

4 周躍，王建，李長青，等.內鏡下經單側入路行雙側椎管減壓治療退行性腰椎管狹窄癥［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(1):19.

5 王宸，吳小濤，卜星平，等.后路椎間盤鏡在治療腰椎管狹窄癥中的應用［J］.中國微創外科雜志，2003，8(3):288.

6 Matsumoto M，Hasecawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2010，15:92.