腹腔鏡下次全子宮切除術34例治療體會

關鍵詞 腹腔鏡 次全子宮切除術 宮頸套扎

腹腔鏡次全子宮切除(LSH)指在腹腔鏡下切除子宮體而保留子宮頸的手術［1］。2009年7月～2011年10月完成腹腔鏡下次全子宮切除術34例，取得良好治療效果，治療體會如下。

資料與方法

本組患者34例，年齡38～52歲，平均43.2歲。其中子宮肌瘤26例、子宮腺肌病8例。婦科雙合診檢查子宮增大＜12周21例、子宮增大＞12周13例，有下腹部手術史4例。

手術方式：①麻醉及體位：34例患者中均采用氣管插管全麻，取膀胱截石位，置舉宮器及氣囊導尿管。②四孔法：常規(guī)消毒鋪巾后取臍孔上1cm作1cm橫切口，作為腹腔鏡鏡頭孔，右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點分別取0.5cm、1.0cm做主操作孔，恥骨聯(lián)合上偏左側取0.5cm小切口作為副操作孔。③圓韌帶及附件的處理：向內(nèi)上方鉗夾提起子宮角部的圓韌帶，距子宮角外側2～4cm處雙極后剪斷或單級電凝后切斷圓韌帶。切除附件：方法一：提起一側輸卵管，暴露骨盆漏斗韌帶，雙極電凝鉗電凝使血管組織閉合后剪斷骨盆漏斗韌帶，電凝和剪斷時，注意臨近的輸尿管。方法二：卵巢動脈縫扎，使用帶推桿的腹腔鏡縫線，在闊韌帶無血管區(qū)縫合結扎骨盆漏斗韌帶3次，或剪開闊韌帶前后葉，在闊韌帶后葉無血管區(qū)分離穿孔，通過此孔穿入結扎線進行骨盆漏斗韌帶結扎，結扎子宮側時，應該在切除側附件對側的操作孔進行結扎。保留附件：距子宮角部2cm處用雙極電凝后剪斷或單級電凝直接切斷，輸卵管及卵巢固有韌帶內(nèi)血管豐富，一定要電凝完全，此外需注意電凝剪開時不可緊貼子宮，太近子宮不容易電凝完全而導致出血。④分離膀胱返折腹膜：提起已經(jīng)剪開的膀胱返折腹膜，進入膀胱宮頸間隙，注水分離或鉗夾“花生米”，將膀胱略下推，層次正確，可以看見發(fā)白的宮頸筋膜，兩側的組織是膀胱柱，其內(nèi)有來自宮頸的血管，電凝分離后，很容易將膀胱下推，對子宮旁組織稍加分離即可暴露子宮峽部，見到子宮動脈，此部位若使用銳性分離容易導致出血，使用單級電凝容易損傷輸尿管和血管。⑤套扎宮頸：以1號可吸收線制成線圈套扎宮頸中段兩次，子宮顏色變紫。⑥取出子宮：擴大左側輔助穿刺孔，置子宮粉碎器，旋切宮體、宮頸至子宮動靜脈上方，雙極電凝宮頸殘端出血點，查無出血，將膀胱腹膜返折覆蓋子宮頸殘端，縫合數(shù)針固定，為防止子宮脫垂，可以將圓韌帶縫合固定于子宮頸上，沖洗盆腹腔，視術中情況決定是否放置腹腔引流管。⑦術后常規(guī)補液抗炎對癥治療。

結 果

34例手術中，無術中、術后手術并發(fā)癥。手術時間75～110分鐘，手術均在腹腔鏡下完成，無1例中轉開腹手術。手術時間70～120分鐘，出血量10～50ml，術后6小時進食，術后當天下床活動，恢復腸蠕動功能，不需應用止痛劑，術后24小時拔除尿管后小便均能自行排出，術后1天內(nèi)體溫最高達38.1℃，平均37.5℃，第2、3天恢復正常，術后平均住院4天。

討 論

子宮切除是婦科最常見的手術，占腹部手術的第3位，近年來腹腔鏡下手術在婦科領域迅速發(fā)展，已開展了附件切除、卵巢囊腫剔除、子宮全切、次切及盆腔淋巴結清掃術。腹腔鏡下子宮次切術的指征同開腹手術，包括子宮異常出血、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌病、附件腫瘤。既往有下腹部手術史、炎癥粘連，手術難度明顯增加。

腹腔鏡下手術與開腹手術相比具有以下優(yōu)點：①對身體創(chuàng)傷小，對盆腔干擾少，痛苦小，恢復快，腹部切口瘢痕小，住院時間縮短。②由于氣腹形成，鏡下對病灶有一定的放大作用，盆腔視野更為清晰，不易損傷盆腔臟器。③出血少，由于鏡下操作是先電凝止血后凝切，故術中出血少，本組中5例出血＜10ml，這樣減少了術前合并貧血患者的輸血機會，避免了輸血所致風險。④開腹不易發(fā)現(xiàn)的病灶可在鏡下電灼清除，本組有2例術中發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)有火焰狀改變，予雙極電灼后成黑色，這些病灶為子宮內(nèi)膜異位癥的早期改變，這樣使診斷和治療一次性完成［2］。⑤術后盆腔粘連減少，傳統(tǒng)的開腹手術中，腹腔粘連的發(fā)生率50%～90%，復雜的腹部手術術后粘連率＞90%，腹腔粘連可引起不孕、腸粘連、腸梗阻、慢性腹痛等并發(fā)癥，也給再次手術帶來困難。腹腔鏡下手術對盆腔干擾少特別是腸管，術中反復沖洗可祛除凝血塊，稀釋炎癥物質(zhì)，改變腹腔內(nèi)環(huán)境，從而減少粘連，同時術后早期進食、早期活動，可增加腸蠕動，預防術后腸粘連。⑥腹腔鏡手術可反復施行，本組有數(shù)例患者曾有異位妊娠或附件腫瘤手術史。但腹腔鏡下手術也存在一些不足：如缺乏實物的觸及感，盆腔粘連鏡下操作難度明顯增大，易損傷臟器或病灶清除不徹底，需轉開腹手術。子宮增大特別是＞16周，腹腔鏡下暴露子宮后壁困難，影響手術視野及操作，易造成腸管損傷，應選擇開腹手術為宜。

總之，腹腔鏡下次全子宮切除術雖不能完全代替腹式次全子宮切除術，但也是一種安全、可靠、微創(chuàng)、恢復快的手術方式。

參考文獻

1 劉彥，主編.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.北京:科學技術文獻出版社，1999:11.

2 張?zhí)m梅，王藹明.電視腹腔鏡在婦科手術中的應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):16-18.