髖動力帶鎖鋼板治療老年粗隆間骨折

摘 要 目的：探討解剖型髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：2008年以來應用解剖型髖動力帶鎖鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者58例，觀察、評價臨床療效。結果：58例均無嚴重術中及術后并發癥，骨折愈合良好，髖關節功能恢復良好。結論：解剖型髖動力帶鎖鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折符合生物力學的要求，尤其適用于老年骨折患者，固定牢靠，療效優良。

關鍵詞 解剖型髖動力帶鎖鋼板 股骨粗隆間骨折

2008年以來應用解剖型髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折患者58例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者58例，男35例，女23例；年齡58～78歲，平均62.5歲；左側26例，右側32例；骨折按AO分型［1］：A1 29例，A2 24例，A3 5例；致傷原因：車禍致傷13例，走路摔倒45例；入院后予患肢牽引，抗凝治療，完善重要器官功能檢查，評價手術耐受性，3～7天內手術。

手術方法：患者行硬膜外麻醉或氣管內麻醉，平臥位，患側臀部墊高。常規消毒鋪巾。采用髖關節外側入路，暴露骨折端，明確骨折移位情況。牽引患肢，撬撥骨折，盡量解剖復位，特別是后內側骨折端的復位。克氏針臨時固定。選取合適長度的解剖型髖動力帶鎖鋼板，置于股骨近端外側稍偏后方，使鋼板盡量與股骨解剖相貼，克氏針臨時固定鋼板。安裝鋼板近端螺釘套筒，將3枚2.5mm克氏針沿套筒呈“品”字形鉆入至股骨頭皮質下。C臂機透視正側位見骨折復位良好，克氏針在股骨頸內分布位置合適，即沿克氏針擰入3枚鎖定空心螺釘，長度至股骨頭皮質下約1cm，然后用螺釘將骨折遠端與鋼板固定。如有小粗隆骨折的，同時予復位，拉力螺釘或者帶螺紋克氏針固定，必要時植骨。檢查骨折復位固定良好，患髖活動正常，沖洗術口，留置膠管引流，關閉術口。

術后處理：留置負壓引流24～48小時，記引流量。患肢丁字鞋制動，當日即開始等長肌肉鍛煉。抗感染3～5天，抗凝治療兩周。循序功能鍛煉。約3個月后，視復查X線結果開始負重。

結 果

本組58例均Ⅰ期愈合，未見明顯術中及術后并發癥，隨訪6～18個月，平均12個月，無死亡病例。所有患者X線檢查均見骨折部骨性愈合，未見內固定物松脫、折斷及鎖定釘退出，髖關節功能恢復良好，患髖關節功能按Harris評分標準評價：優25例，良28例，中3例，可2例，差0例，優良率91%。

討 論

老年人股骨粗隆間骨折在臨床較為常見。由于人口老年化，老年人股骨粗隆間骨折的發病率有明顯上升［2］。患者常常伴有骨質疏松及各種慢性病。保守的持續骨牽引常引起諸多并發癥。病死率可達15%～20%［3］。因此，老年人股骨粗隆間骨折的早期手術治療越來越被人們認同和接受。

對于股骨粗隆間骨折的手術內固定方法目前很多，常用的內固定可分為髓內固定系統。Parker等［4］，通過大樣本統計分析示髓外固定系統較髓內固定系統在股骨粗隆間骨折的治療效果上無統計學差異。Smektala等認為［5］，髓外固定系統可應用于治療不穩定型股骨粗隆間骨折并取得了良好療效。

老年骨折患者的骨質疏松一定程度上影響了骨折的固定效果。近年來，應用解剖型髖動力帶鎖鋼板固定方式治療伴有嚴重骨質疏松的骨折及粉碎性不穩定性骨折取得了良好的療效。

解剖型髖動力帶鎖鋼板的特點：解剖型髖動力帶鎖鋼板的近端為鎖定結構，3枚鎖定釘呈“品”字型排列，可提供三維穩定性，具有良好的抗旋轉及抗剪切能力，能有效防止股骨近端旋轉及內翻畸形的發生。3枚鎖定釘有強大的抓持能力，避免了固定松動及退釘的問題，尤其適用于骨質疏松及不穩定性骨折。與DHS相比，解剖型髖動力帶鎖鋼板近端應用了較細小的鎖定釘，并且有多個鎖定孔可以選擇，在大粗隆呈冠狀面骨折及粉碎骨折的病例中能夠選擇性的避開骨折線進行固定，提高了固定的準確性。本組有2例A2 Ⅲ型骨折患者，粗隆部粉碎較為嚴重，常規“品”字型無法避開骨折線，結果采用了倒“品”字型植入鎖定釘，固定效果良好。

圍手術期處理：①老年人常常并發內科疾病，身體代償能力差低，手術耐受性差。術前全面的重要器官功能檢查及積極的內科治療，使重要器官提高代償能力達到手術條件，是保證手術成功的關鍵。②在影響骨折-內固定系統強度的因素中，醫師能控制的有內植物的選擇、植入位置和骨折復位質量［6］。采用的術式是常規的切開復位方式。有的學者主張［7］，應用牽引復位，有限切開植入鋼板的手術方式。但我們認為切開復位較閉合復位能取得更為滿意的復位，從而提高復位后骨折的穩定性，為骨折愈合提供更有利的條件，以及盡量避免了復位丟失和內翻畸形的發生。③老年人因多種病因，術后常發生下肢深靜脈栓塞，故術前及術后抗凝治療尤為重要。本組患者術后均未見明顯下肢深靜脈栓塞，有5例發生輕度患肢腫脹，經加強抗凝治療后均好轉。④術后患者患肢制動兩周后即可在醫師指導下進行循序、系統床上關節功能鍛煉，但對于下地負重功能鍛煉，持慎重態度。結合本組病例最后的關節功能優良率較高，我們認為，與提前負重功能鍛煉比較，3個月內，患者在醫師指導下進行循序、系統的關節功能鍛煉能獲得更好的關節功能。

小轉子的固定：近年有學者注重小轉子的復位及固定［8］，認為其對骨折的穩定性有非常重要的作用。對于小轉子是否予復位及固定，我們的態度是贊同的。術中予屈髖，將游離小轉子用骨鉤拉下復位，拉力螺釘或者帶螺紋克氏針固定，如不能完全復位固定的，其缺損間隙可用異體骨填塞。在早期，小轉子的復位可能對骨折的穩定性意義不大，但骨折骨痂形成后，其對后內側皮質骨的穩定有極大的維持作用，一定程度上避免了髖內翻和內固定物折斷的發生。

綜上所述，解剖型髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折有良好的療效，值得臨床應用推廣。

參考文獻

1 Müller ME，Allgower M，Schneider R，Willenegger H.Manual of internal fixation:techniquescrecommended by the AO-ASIF group，ed 3，Berlin，1991，Springer-Verlag.

2 Vilhjalmur F，Lars GJ，Ger DT，et al.Hip fracture incidence in central Norway:a follow up study［Ｊ］.Clin Orthop Relat Res，2004，4(19):173.

3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:708.

4 Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults［Ｊ］.Cochrane Database Syst Rev，2008，16(3):93.

5 Smektala R，Klaus H，Paech S.Trochanteric femur fracture-analysis of external quality assurance within a comprehensive survey［Ｊ］.Z Arztl Fortbild Qualitatssich，2005，99(9):537.

6 盧世璧，王繼芳，王巖，等，譯.坎貝爾骨科手術學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2006:2760.

7 査正，張淑軍，等.有限切開結合股骨近端鎖定鋼板治療粉碎性股骨粗隆區骨折療效分析［Ｊ］.中外醫學研究，2009，7(7):22.

8 黃峰.股骨粗隆間骨折的治療進展［Ｊ］.中國骨與關節損傷雜志，2009，6(24):572.