腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石15例體會

關鍵詞 腹腔鏡 膽道鏡 膽總管結石

隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石已經逐步取代常規的開腹手術。2008～2010年應用此方法治療膽總管結石15例，均順利完成手術，無中轉開腹及周圍器官損傷病例，所有患者均行“T”管引流。術后患者恢復良好。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石具有微創、副損傷少、效果可靠等優點，又有患者創傷小，痛苦輕、康復快的特點，能替代大部分傳統開腹手術。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者15例，其中男6例，女9例，年齡50～72歲，平均60歲。所有患者均伴有不同程度的膽囊結石，其中1例同時伴有膽道蛔蟲。術前行腹部彩超及CT檢查確診為膽囊結石、膽總管結石及膽總管擴張。13例患者出現過至少1次右上腹痛、高熱、寒戰、黃疸等梗阻性黃疸的癥狀。2例患者無明顯癥狀，均為體檢時發現膽囊結石、膽總管結石。

手術方法：全麻成功后，取頭高體位，采用四孔法，分別在臍下做1.0～1.5cm切口，劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處做0.5cm切口，分別穿入Trocar。維持氣腹壓力為10～12mmHg。腹腔鏡下探查腹腔，分離粘連，充分顯露膽囊三角，結扎膽囊管，暫不剪斷，結扎并剪斷膽囊動靜脈。向右上方牽拉膽囊，顯露肝十二指腸韌帶，穿刺證實膽總管后，于膽總管前壁電凝縱行切開膽總管約1～1.5cm，吸凈膽汁，分離鉗夾取結石，于劍突下切口處伸入膽道鏡，探查膽總管，并用取石網取凈結石。膽總管內放置“T”管，于右肋緣腋前線切口處引出，并固定，間斷縫合膽總管切口，“T”管加壓注入鹽水，確保膽總管通暢，無漏液。切除膽囊，膽囊床電凝止血。

結 果

本組均順利完成手術，無中轉開腹及周圍器官損傷病例，所有患者均行“T”管引流。平均手術時間120分鐘。術后患者恢復良好，每日觀察“T”管引流量及性狀，15天后“T”管造影檢查未見殘留結石，膽總管通暢。于15～17天拔除“T”管。術后無出血、膽漏、嚴重腹腔感染病例。住院時間15～20天，平均16天。術后隨訪平均隨訪6個月，未見結石復發、膽總管狹窄病例。

討 論

腹腔鏡微創手術技術現已廣泛應用于臨床，腹腔鏡膽囊切除術已經成為治療膽囊疾病普遍應用的手術方法。膽總管結石曾經是腹腔鏡手術的禁忌證［1］，隨著腹腔鏡技術的不斷發展和操作者手術熟練程度的不斷提高，且具有創傷小、痛苦小、恢復快、并發癥發生率低等優點，腹腔鏡下膽總管切開的技術逐漸被臨床接受并應用，取得了良好的治療效果。但畢竟不是直視下手術，所以有結石殘留的可能。對于膽總管不擴張的患者，建議不要應用此方法，以免術后發生膽總管狹窄，可選用ERCP等方法治療。

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石手術主要并發癥有以下幾個方面：①出血：切開膽總管之前分離粘連可造成出血，主要是由于反復炎癥刺激，導致周圍組織粘連較重，分離時易出血，對于此類患者切忌不要盲目操作，必要時應中轉開腹手術。因膽總管血運較豐富，切開膽總管要仔細操作，不要盲目圖快而造成不必要的損傷。要在靠近膽囊管處切開膽總管，出血會較少。膽總管探查時操作要輕柔，防治損傷黏膜導致出血。術后出血多為“T”型引流管壓迫膽總管壁造成黏膜缺血性壞死或感染而引起出血。因此要選擇合適的“T”型引流管，過粗壓迫黏膜造成缺血性壞死導致出血，過細易發生膽漏或膽總管狹窄。術后要觀察引流液的性狀，如發現出血要及時處理。對于凝血功能異常的患者要及時補充維生素K和凝血因子，術后給予止血藥物治療。②膽漏：膽漏是常見的并發癥，有病例報道可達8.33%［2］，為防止膽漏的發生率，縫合膽總管的針距應＜2mm［3］，膽總管切口縫合完成后要經“T”管加壓注入鹽水，觀察“T”管周圍是否有漏液，如有漏液，要及時加強縫合?！癟”管不要拔除過早，一般于術后15天經“T”管造影未發現造影液外漏后在予以拔除。③結石殘留：術中膽道鏡探查時要仔細防止結石遺漏。留置“T”管可使殘留結石排出。術后“T”管造影如發現殘留結石可經“T”管膽道鏡下取石。④膽總管狹窄：較少見，術中縫合膽總管時不要縫的過多，不要選擇過細的“T”型引流管。⑤腹腔感染：術中避免膽汁流入腹腔，術后要加強抗炎治療。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石具有微創、副損傷少、效果可靠等優點，又有患者創傷小，痛苦輕、康復快的特點，能替代大部分傳統開腹手術。

參考文獻

1 黃志強.現代腹腔鏡外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1994:89-90.

2 吳君輝，陳道謹，黃飛舟.肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價［J］.中國內鏡雜志，2002，10:73-74.

3 劉衍民，侯東生，華滬瑋，等.腹腔鏡膽總管探查術［J］.醫師進修雜志，2003，26(8):45-46.