絕經后骨質疏松癥的病因及激素的替代治療

關鍵詞 骨質疏松癥 雌激素 絕經

骨質疏松癥是一種由于低骨量和骨組織微結構退化導致骨的脆性增加，使骨折的發生危險性增加為特征性的疾病［1］。絕經后老年婦女主要還是受局部內分泌的影響。隨著年齡增高而生理性下降，尤其在絕經后由于卵巢功能的衰退，雌激素的分泌下降，骨吸收大于骨形成、骨代謝出現負平衡，骨折率明顯增加。因此性激素替代治療是預防和治療骨質疏松癥以及相關骨折的基礎［2］。

為分析絕經后老年婦女骨質疏松癥的病因，探討絕經后婦女骨質疏松的預防及性激素替代治療的效果，本文針對老年婦女絕經后由于卵巢功能的衰竭、性激素水平降低致使骨質的吸收和骨形成失去動態平衡而發生骨質疏松癥?；仡櫺匝芯孔C實絕經后早期用性激素替代治療骨質疏松癥可使它的發病率明顯降低。絕經后婦女應盡可能的早期使用激素補充療法(HRT)。

病 因

激素類因素：①雌激素：絕經后婦女的卵巢功能減退，甚至衰竭，雌激素水平降低是引起絕經后骨質疏松的主要原因之一。②甲狀旁腺素：可導致骨質被吸收。絕經后雌激素缺乏，能增強骨對甲狀旁腺素的敏感性，有人認為絕經后雌激素與甲狀旁腺素的相互作用是導致骨質疏松的原因。③甲狀腺素：更年期婦女多發生甲狀腺功能偏高，而甲狀腺素可加速骨轉換引起骨質疏松。

營養因素：①維生素D：維生素D進入人體后，經肝臟及腎臟轉變為1，25(OH)2D3，對促進腸鈣吸收作用最大，被稱為是一種鈣、磷調節激素，而24，25(OH)2D3動員釋放骨鈣的作用較小。絕經后婦女24，25(OH)2D3和1，25(OH)2D3以及兩者的比值都降低與骨質疏松癥有關。②蛋白質：絕經后的婦女可因牙齒的功能失常或胃納不佳或腸道疾病使蛋白質吸收減少，導致新骨生成緩慢，如同時缺乏鈣攝入，便加快骨丟失，形成骨質疏松。③鈣磷：有人觀察到血中鈣、磷比率與骨組織鈣、磷的關系。正常為Ca×P=3540/100mg血漿。當此乘積＞40時，則鈣磷以骨鹽形式沉積于骨骼，當乘積＜35時則影響骨組織鈣化，形成骨軟化。鈣缺乏也是主要原因，見于傳統的低鈣膳食，缺乏日照，胃腸道或腎臟疾病等。

廢用因素：廢用時，成骨細胞活性減弱，破骨細胞則相對增強，這可能是骨對甲狀腺素敏感性增加，導致骨質疏松。絕經后的婦女，多退休，活動量減少，對骨丟失可能有一定的影響。

診斷標準

骨密度測定：目前國際上仍沿用1994年世界衛生組織(WHO)建議的診斷標準：①骨密度值介于年輕成人參考平均值±1SD之間為正常。②骨密度值介于年輕成年人參考平均值-1～-2.5SD為骨量減少。③骨密度值低于年輕成年人參考平均值-2.5SD為骨質疏松癥，并發骨質疏松性骨折者為嚴重骨質疏松癥。

骨生化指標測定：絕經后骨質疏松癥患者骨代謝是屬高轉化型，即骨形成與骨吸收指標均升高，而骨吸收指標升高更多，反映骨丟失加速。臨床可利用的骨代謝生化指標有：①骨形成指標：血清總堿性磷酸酶(ALP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(PICP)等。②骨吸收指標：尿鈣、尿羥脯氨酸(HOP)、尿膠原吡啶交聯物(Pyr)、血抗酒石酸酸性磷酸酶(Trap)等。

治 療

雌激素替代治療：治療絕經后骨質疏松癥，如無禁忌證是主要的治療措施，并且應盡早使用。絕經后即開始應用ERT?？梢酝ㄟ^抑制骨吸收，建立平衡的骨代謝，防止骨繼續丟失，從而達到保持骨量的作用，減少骨質疏松癥的發病率及全身各部位骨折率［3］。因此預防骨質疏松，雌激素替代治療是最可靠的措施。

雌激素替代治療(ERT)：①天然雌激素：戊酸雌二醇，商品名為補佳樂。常用劑量1～2mg/日。每個月給藥3周停藥1周，有子宮的患者在用藥的第14天起加服甲羥孕酮6～10mg/日連服12天。②結合雌激素：商品名為倍美力，常用劑量0.625～1.25mg/日。每個月給藥3周，停藥1周，癥狀控制后可改為0.3～0.625mg/日。③半合成雌激素：乙炔雌二醇，簡稱炔雌醇，為口服雌激素效力最強，是已烯雌酚的10倍，所以用量小。一般5～7.5μg/日。乙炔雌三醇環戊醚(尼爾雌醇)因其口服吸收后儲存于脂肪組織中緩慢釋放，屬長效雌激素制劑，對子宮體、子宮內膜作用較弱因此常用于絕經后婦女雌激素治療。常用劑量每半月服用1次，2mg/次或5mg/月長期服用。為保護子宮內膜可每3個月加服甲羥孕酮4～8mg/日，共10～14天。④人工合成雌激素：乙烯雌酚，雌激素作用強，代謝慢，不良反應大，所以不適合于長期激素替代。⑤替勃龍，組織特異性甾體激素HRT—利維愛，是人工合成的具有組織特異性的類固醇類化合物，它在不同的組織分別通過受體激活，酶調節和組織特異性代謝的作用而成為具有雌、孕和弱雄三種性激素的活性。它對于子宮內膜幾乎沒有刺激性作用，又不增加子宮內膜癌的危險，同時雌激素也有保護骨的作用，可促進骨形成，增加骨量。然而利維愛并不像傳統的雌激素代替那樣能使血脂向好的方向改變。對其治療骨質疏松的價值和臨床療效仍在觀察中。常用劑量1次/日，2.5～1.25mg口服，連續用3～6個月。在維持劑量及定期檢查條件下可長期服用。⑥用藥途徑：HRT的藥物有口服片、陰道片、陰道栓、陰道環、凝膠劑、皮膚貼劑、皮下種植等。口服途徑最常用，但對于肝功能異常和胃腸疾病的婦女可選擇經皮或陰道劑型應用。

提高鈣的攝入量：絕經后每天攝入元素鈣1500mg可以抑制骨吸收。食物鈣不足者應補充鈣劑。常用的鈣劑有：碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性鈣等。

對于不能應用雌激素者可用雙膦酸鹽，抑制骨吸收，減少骨丟失。

應用降鈣素，降鈣素能抑制骨吸收并有止痛作用，但需肌肉注射，而且價格較貴。

維生素D類：其作用促進腸鈣吸收從而提高血鈣，使PTH降低可減少骨吸收。

增加骨量：①氟化物：應用氟化物時必須配用足夠的鈣劑才能使新骨轉變為成熟骨。②甲狀旁腺素：低劑量PTH有明顯的成骨作用但其劑量難以掌握，臨床應用有一定的困難。③同化類同醇：合成的同化類固醇，具有弱的雄激素的作用，對肌肉作用強并使骨量增加。

聯合用藥：一方面抑制骨吸收，同時又刺激骨形成，對骨質疏松癥的治療較為有效。

其他：防止跌倒是預防骨質疏松癥合并骨折的重要措施之一。適當的運動可以刺激骨骼的成骨過程，同時運動后增強了平衡機能及肌肉張力，可以減少跌倒。

提高骨峰值：每天堅持戶外運動，有足夠的日照，避免不良習慣，在青春發育期，就注意合理的營養及鈣攝入量。

性激素替代治療是預防絕經后骨質疏松的主要措施。但在治療中最初幾個月可出現惡心，乏力，乳脹等，單用雌激素有子宮內膜癌的潛在危險。雄激素類有對血脂的影響，高血壓動脈硬化，血栓性疾病的危險，多毛及痤瘡、肝功能指標改變等。在長期應用RHT治療骨質疏松癥的患者，至少每年進行一次個體化危險/受益的評估，根據情況決定療程的長短，以及決定是否繼續長期應用。同時應在用藥前及用藥期間定期檢查肝功能，定期婦科檢查，對有子宮者超聲測量子宮內膜。如子宮內膜厚度＞5mm或有陰道出血者建議停藥或行子宮內膜檢查。根據文獻報導預防及治療絕經后骨質疏松癥，首選性激素補充治療，利遠遠大于可能產生的弊［4］。性激素替代治療絕經后骨質疏松癥適用于任何年齡的婦女，并且應盡早開始，用藥5～10年以上［5］。性激素替代治療法還需要遵循循證醫學的方法，不斷完善，修定治療方案等。

參考文獻

1 姚遠.絕經后骨質疏松癥概述.實用婦產科雜志，2006，7(22):385.

2 雷小敏.更年期骨質疏松與性激素替代治療.實用醫學進修雜志，1998，26:123.

3 徐苓.絕經后骨質疏松癥的性激素治療.實用婦產科雜志，2006，7(22):387.

4 韋永中.中老年婦女骨折后再骨折的觀察［J］.中國骨質疏松雜志，2005，11(1):77-79.

5 Muller N.Drug therapy for pain associated with osteoporotic fractures and subsequent conditions［J］.Orthopade，2010，39(4):371-379.