不同術(shù)式治療后尿道斷裂對(duì)性功能的影響

摘 要 目的：探討后尿道斷裂不同治療方式對(duì)患者性功能的影響。方法：收治后尿道斷裂并行手術(shù)治療患者46例，回顧性分析臨床資料，并隨訪1年以上。結(jié)果：46例患者中，行急診尿道吻合術(shù)9例，術(shù)后留置尿管3～4周，4例出現(xiàn)陽(yáng)痿(44.4%)，急診尿道會(huì)師牽引術(shù)25例，術(shù)后留置尿管3～4周，出現(xiàn)陽(yáng)痿7例(28%)，膀胱造瘺術(shù)11例，出現(xiàn)陽(yáng)痿4例(36.4%)。結(jié)論：后尿道斷裂術(shù)后陽(yáng)痿的發(fā)生率與外傷及手術(shù)引起的血管神經(jīng)損傷程度有關(guān)，尿道會(huì)師牽引術(shù)陽(yáng)痿的發(fā)生率較低，是治療后尿道斷裂較好的方法。

關(guān)鍵詞 后尿道斷裂 性功能 不同術(shù)式

資料與方法

2000～2010年收治后尿道斷裂并行手術(shù)治療患者46例，均男性，年齡21～54歲，平均36.5歲；其中車禍傷31例，墜落傷10例，擠壓傷5例，46例中合并骨盆骨折41例，合并休克27例。所有患者入院時(shí)均不能排尿，試插導(dǎo)尿管順利，但無尿液流出或僅有少許血性液滴出，直腸指診感知導(dǎo)尿管盤曲于恥骨后間隙；行尿道造影，見后尿道有造影劑外滲，膀胱內(nèi)無造影劑。46例行尿道端端吻合術(shù)9例，尿道會(huì)師牽引術(shù)25例，早期膀胱造瘺二期尿道吻合術(shù)11例。

手術(shù)方法：46例中11例生命體征不穩(wěn)定同時(shí)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，即在局麻下行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月二期行尿道吻合術(shù)，術(shù)后留置尿管3～4周，25例患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無手術(shù)禁忌證，即在連續(xù)硬膜外麻醉下行尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后留置尿管3～4周。拔出尿管后有尿道狹窄者行尿道擴(kuò)張。

調(diào)查方式：采用電話預(yù)約和門診復(fù)查填寫勃起功能問卷表(簡(jiǎn)化EF-5)，隨訪時(shí)間1～3年，對(duì)患者術(shù)后的勃起功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后性功能的變化，并對(duì)發(fā)生陽(yáng)痿的患者進(jìn)一步檢查血液常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、彩色多普勒等以排除其他因素引起的陽(yáng)痿。

結(jié) 果

本組46例患者經(jīng)治療后全部恢復(fù)尿道排尿，其中36例行尿道擴(kuò)張4～12次，尿道內(nèi)切開4例，再次吻合1例。并發(fā)陽(yáng)痿15例(32.6%)。所有陽(yáng)痿患者創(chuàng)傷前陰莖均能正常勃起且能完成性生活，傷后至隨訪時(shí)無晨間勃起11例，4例僅有輕微的晨間勃起，但不能完成性生活；15例患者進(jìn)一步行彩色多普勒檢查和陰莖海綿體血管活性藥物注射，8例勃起正常，考慮為神經(jīng)性陽(yáng)痿，7例不能勃起或僅有輕微勃起，考慮為血管性陽(yáng)痿。

討 論

骨盆骨折合并后尿道斷裂陽(yáng)痿的發(fā)病率較高，有報(bào)道可高達(dá)32%～54%［1］，本組32.6%。發(fā)病率高與勃起神經(jīng)解剖關(guān)系密切，勃起神經(jīng)自T11～L2的交感神經(jīng)和S2～4的副交感神經(jīng)發(fā)出后，沿著直腸側(cè)面、精索的側(cè)后方走向前列腺尖部，在尿道括約肌的外側(cè)分成數(shù)支，支配陰莖海綿體，有解剖發(fā)現(xiàn)，其與尿道腔僅有3～4mm；陰莖的血供主要靠陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，其走行與坐恥骨非常靠近，當(dāng)有坐恥骨骨折時(shí)極易損傷。

后尿道損傷的急診處理方法主要有急診尿道吻合術(shù)、尿道會(huì)師術(shù)和早期恥骨上膀胱造瘺術(shù)，但是針對(duì)每一個(gè)患者應(yīng)該采取何種方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為由于骨盆骨折常常伴有恥骨后和腹膜后血腫，且多為復(fù)合傷，早期手術(shù)危險(xiǎn)性較大，術(shù)后陽(yáng)痿的發(fā)病率高，原因是手術(shù)進(jìn)一步損傷已經(jīng)受損的血管和神經(jīng)。單純膀胱造瘺術(shù)需二期手術(shù)，既增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)陽(yáng)痿的發(fā)病率仍較高。尿道會(huì)師牽引術(shù)時(shí)不做恥骨后間隙解剖及血腫清除，從而降低陽(yáng)痿的發(fā)病率，而且手術(shù)同時(shí)恢復(fù)了尿道的連續(xù)性，雖然尿道狹窄的發(fā)病率較高，但術(shù)后及時(shí)充分尿道擴(kuò)張，均可到達(dá)順暢排尿［２］。有統(tǒng)計(jì)資料顯示年齡40歲以上、尿道斷裂缺損4cm以上或同時(shí)合并雙側(cè)恥骨支骨折患者陽(yáng)痿發(fā)生率較高，并認(rèn)為尿道修復(fù)術(shù)并不能改善陽(yáng)痿的發(fā)病率，有時(shí)修復(fù)術(shù)本身可造成醫(yī)源性陽(yáng)痿。閔立貴等認(rèn)為后尿道損傷的程度與勃起功能障礙的發(fā)生關(guān)系較密切［３］，骨盆的粉碎性骨折致后尿道的嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生勃起功能障礙幾率很高。

本組病例3種術(shù)式中，陽(yáng)痿的發(fā)生率以尿道端端吻合術(shù)最高，尿道會(huì)師牽引術(shù)最低，其原因可能與受傷的嚴(yán)重程度及手術(shù)時(shí)進(jìn)一步損傷有密切關(guān)系，但是認(rèn)為在手術(shù)中注意一下幾點(diǎn)可降低陽(yáng)痿的發(fā)病率：①臨床上懷疑有后尿道損傷時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)插入尿管，尤其不能用帶有金屬內(nèi)芯的尿管或尿道探子探查尿道；②手術(shù)中盡量保持骨盆環(huán)的穩(wěn)定，如有可能盡量不探查恥骨后間隙，更不能在恥骨后間隙粗暴操作，因?yàn)槿魏伪┞稅u骨后間隙的操作勢(shì)必將膀胱和前列腺向上推移，這必然加重勃起神經(jīng)的損傷；③行尿道會(huì)師牽引術(shù)不清除恥骨后間隙血腫；④尿道會(huì)師過程中，術(shù)者應(yīng)用示指抵住膀胱頸，以對(duì)抗恥骨前列腺韌帶對(duì)斷裂的尿道近端的牽拉力量；⑤如果醫(yī)院條件不具備或醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，盡量不采用尿道端端吻合術(shù)；⑥二期手術(shù)時(shí)注意避免切除過多的尿道，以防止損傷陰部?jī)?nèi)血管和海綿體神經(jīng)。

綜上所述，尿道會(huì)師牽引術(shù)是臨床上治療后尿道斷裂的有效的方法，其陽(yáng)痿的發(fā)生率較低，特別適合基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)

1 郭遒勉，金錫御.尿道外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:255.

2 周占松，宋波，宋彩萍.骨盆骨折合并后尿道破裂的治療方法及效果比較.中華創(chuàng)傷雜志，2007，5:365-367.

3 閔立貴，馬合蘇提，蒲春林.骨盆骨折合并后尿道損傷致陰莖勃起功能障礙28例臨床分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，6:443-445.