經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療輸尿管長段石街12例

摘 要 目的：探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療輸尿管長段石街的臨床療效。方法：對12例體外沖擊波碎石術后形成的輸尿管長段石街(10～15cm)行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術。結果：本組12例患者均一次打通石街隧道，完成碎石治療，1次完成取石9例，2次完成取石3例，手術中未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，所有病例術后均復查腎積水均有不同程度的減輕。結論：經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療輸尿管長段石街療效可靠。

關鍵詞 輸尿管鏡 輸尿管長段石街 鈥激光

輸尿管結石通常首選體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，但是臨床上經(jīng)常遇到結石長徑＞1.5cm的輸尿管結石、＞2.5cm的腎或者腎輸尿管連接處的鑄型結石，經(jīng)ESWL后容易形成石街，繼發(fā)形成息肉包裹、嚴重輸尿管水腫、嚴重梗阻感染，最終導致腎功能嚴重受損［1］。2009年1月～2011年6月收治輸尿管長段石街患者12例，均采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者12例，男8例，女4例，年齡25～65歲，平均40歲，既往無輸尿管狹窄病史，均為體外沖擊波碎石術(ESWL)后形成的石街，輸尿管石街長度10～15cm，其中中下段7例，上中下段都有5例，所有病例均為結石長徑＞1.5cm的輸尿管結石、＞2.5cm的腎或者腎輸尿管連接處的鑄型結石，至少1次的ESWL，石街形成并停留時間2周～3個月，術前常規(guī)行腹部平片、靜脈尿路造影及B超檢查均提示不同程度的腎盂、輸尿管擴張積水，患腎均不顯影。

方法：應用德國產Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，美國產科醫(yī)人鈥激光機，12例均在硬膜外麻醉下采用截石位，0.9%氯化鈉液作為灌注液，在連續(xù)注水的情況下，輸尿管鏡直視進鏡至膀胱，觀察輸尿管開口位置，置入F3輸尿管導管，然后再用灌注泵加壓注水擴張輸尿管開口的同時，采用直入法或上挑法、旋轉側入法沿輸尿管導管插入輸尿管鏡。進入輸尿管后，輸尿管鏡在接近石街時，常見輸尿管黏膜充血，大多可見炎性息肉樣增生、同時由于石街崁頓較緊，此時應加大灌注力度，使視野清晰，置入鈥激光光纖處理息肉，使視野清晰后再處理石街。從結石周邊向中央呈“蟲蝕”樣推進，將結石粉碎至長徑2mm以下，在碎石的同時用取石鉗將較大結石取出，對于石街較長的患者，在碎石過程中，視野往往由于出血及碎石欠清晰，可在石街旁放置F3輸尿管導管做指引以免誤傷輸尿管。在碎石過程中判斷已接近石街上端時，注意控制沖洗壓力，減少碎石被沖入腎盂。常規(guī)經(jīng)輸尿管鏡直視留置F5雙J管和膀胱留置導尿管。術后留置尿管1～2天，雙J管一般于術后4～6周拔除。患者出院時復查B超及服部平片，了解雙J管位置及排石情況，以明確以后是否需要體外碎石。拔除雙J管前復查B超及服部平片，了解排石情況。

結 果

本組12例患者均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、大出血等嚴重并發(fā)癥，所有病例均1次打通石街隧道，完成碎石。手術時間40～75分鐘，平均60分鐘，1次完成取石9例，部分結石沖入腎盂，經(jīng)2次完成取石3例，住院時間4～5天。所有病例術后1～2個月復查KUB加IVU及B超均未發(fā)現(xiàn)明顯殘石，腎積水程度明顯減輕，腎功能大部分恢復，顯示無繼發(fā)性輸尿管狹窄。

討 論

臨床上經(jīng)常遇到結石長徑＞1.5cm輸尿管結石、＞2.5cm腎或腎盂輸尿管連接處的鑄型結石，經(jīng)ESWL后容易形成石街，繼發(fā)形成息肉包裹、嚴重輸尿管水腫、嚴重梗阻感染。

ESWL是治療上尿路結石的首選方法。處理輸尿管石街的原則應是解除梗阻，保護腎功能，盡可能清除結石，輸尿管石街一旦確診，應直接采用輸尿管鏡鈥激光碎石、取石。對于長段石街，特別是石塊較大、輸尿管黏膜炎癥嚴重者，一次完全取凈結石較困難，打通石街隧道留置雙J管能盡快通暢引流，改善受損的腎功能，擇期再行碎石、取石。

鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產生的脈沖式激光，具有極佳的切割性能，所產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成小球，汽化小球裂解形成的沖擊波產生二次壓力，使結石粉碎成粉末狀，水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時在碎石的同時可處理輸尿管狹窄、息肉，一般不會發(fā)生輸尿管穿孔，輸尿管黏膜損傷輕微，術后一般不會導致輸尿管狹窄。

鈥激光處理石街，具有碎石效果確切、術后排石順暢、恢復快、并發(fā)癥小等優(yōu)點，與其他碎石術相比更為安全有效，是目前治療輸尿管長段石街的理想方法。應用鈥激光處理輸尿管長段石街，應注意以下幾點：①輸尿管鏡操作要在直視下進行，動作要輕柔，不能盲目進鏡，避免輸尿管穿孔、尿外滲等并發(fā)癥。當輸尿管鏡進入輸尿管后，應在輸尿管導管的引導下輕柔進鏡，并始終保持管腔在視野中央，輸尿管鏡的位置和方向應和輸尿管的自然走形符合。碎石過程中要保持視野清晰，輸尿管鏡在接近石街時，應加大灌注力度，使視野清晰［3］。②盡量選擇低能量、低頻率的或鈥激光功率，這樣可以使碎石顆粒更小，并且可以防止結石移動，盡量保持患者頭高腳低位，減慢碎石過程中沖洗液的流速，必要時停止沖洗，以降低結石移入腎內的發(fā)生率。③鈥激光碎石術對輸尿管黏膜有不同程度的損傷，造成術后輸尿管壁充血水腫，同時由于碎石因素，容易造成輸尿管梗阻，引發(fā)腎絞痛，并易引起上尿路感染，因此術后應常規(guī)留置雙J管，確保通暢引流，避免輸尿管狹窄的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療輸尿管長段石街具有微創(chuàng)、術后恢復快、碎石率和排石率高等優(yōu)點，是處理輸尿管長段石街的有效方法。

參考文獻

1 劉帥光，彭軾平.ESWL后石街的預防及處理68例［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2002，7(4):241.

2 劉運興.鈥激光治療體外沖擊碎石術后輸尿管石街［J］.實用醫(yī)藥雜志，2008，25(6):683.

3 段燚星，樊皓明，高智勇，等.經(jīng)輸尿管鏡配合ESWL治療復雜性輸尿管石街［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(5):392-393.