輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術治療輸尿管結石

摘 要 目的：探討輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的有效性和安全性。方法：對54例應用經輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術治療的輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：單次碎石成功率為98.1%(53/54)，其中上段結石單次碎石成功率為91.6%(11/12)，中、下段為100%(42/42)。平均手術時間39分鐘，54例術后平均住院3.5天。術后隨訪2周～3個月，結石排凈率為96.2%(52/54)。結論：輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石高效、安全，可作為輸尿管中下段結石首選的治療方法。

關鍵詞 鈥激光 碎石術 輸尿管鏡直視下 輸尿管結石

近年來隨著鈥激光治療新枝術的迅速發展，借助于輸尿管鏡技術，鈥激光碎石術已經成為治療尿路結石的一個重要手段。2008年3月～2011年10月采用鈥激光系統治療輸尿管結石患者54例，療效滿意。現報告如下。

資料與方法

本組54例，男34例，女20例，年齡20～68歲，平均49歲。54例術前均行B超、KUB、IVU或CT檢查證實。輸尿管上段結石12例，輸尿管中段結石14例，下段結石28例。單發結石50例，多發結石4例。結石大小0.7cm×0.6cm～1.5cm×2.6cm。11例有ESWL治療史，輸尿管石街形成者2例，結石遠端輸尿管狹窄長度為0.5～1.0cm。12例并發輸尿管息肉；44例結石并同側腎積水，4例為陰性結石。

治療方法：硬脊膜外腔阻滯麻醉，截石位。采用Wolf公司F 8.0/9.8輸尿管鏡，江蘇大華公司60W鈥激光外科手術系統，配電視攝像系統。直視下將輸尿管鏡置入輸尿管并推進到結石部位。經操作通道插入鈥激光光纖(直徑400或600um)直抵結石，設置參數0.5～1.5J/5～10Hz進行碎石。結石碎片≤2mm或粉碎成粉末狀；若結石較大或多發結石，可粉碎成大的碎石塊用取石鉗取出。對于直徑≥1cm的結石，從一側邊緣開始(可先保留結石與輸尿管粘連部分)，逐步將結石逐層粉碎，先將小部分打通，最后再全部粉碎；息肉引起管腔狹窄或與結石粘連緊密時，同時切除；輸尿管狹窄同時行狹窄切開，碎石過程中采用生理鹽水液沖洗。術后常規留置雙J管2～12周。術后第1～2天復查KUB；根據情況2～4周復查KUB、B超觀察排石情況；術后3個月復查B超或IVU。

結 果

手術時間14～93分，平均39分鐘。54例一次碎石后結石全部排凈(98.1%)，其中上段結石碎石成功率91.6%(11/12)，中下段結石的碎石成功率100%(42/42)。術后第1～2天復查KUB，50例無結石殘留；4例結石殘留，采用保守沖擊治療，2周內結石全部排出；1例輸尿輸尿管上段結石，因結石移動進入腎盞，無法繼續碎石，采用ESWL治療排出。12例并發輸尿管息肉者同時鈥激光切除，術中2例輸尿管穿孔，行留置雙J管4周后治愈。2例輸尿管狹窄者行狹窄切開，術后所有患者均有肉眼血尿，1～3天停止；9例腰痛，1～2天停止；2例術后出現泌尿系感染，體溫38.0～39.5℃，對癥處理很快退熱。術后住院2～6天，平均3.5天。44例腎積水術后3個月復查B超，發現腎積水均消失。

討 論

自20世紀90年代初鈥激光應用于臨床以來，其對泌尿系疾病的診治尤其是泌尿系結石是一項很有價值的技術。其碎石效果已超過氣壓彈道碎石。

鈥激光的特點［2］為穿透深度淺，鈥激光為的組織穿透度＜0.5mm，很少發生穿孔；鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖持續時間為0.25ms，在如此短的瞬間激光的峰值功率高達10kW，足以粉碎各種成分的結石；軟光纖傳輸，柔軟的細光纖可通過很小的操作腔道直抵結石，尤其是可用于輸尿管軟鏡，創傷輕，痛苦小；具有切割、氣化及凝血等功能，對肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便，出血少。

輸尿管進鏡是技術的關鍵所在，過去常用擴張后進鏡，目前由于鏡體直徑較細不需要擴張直接進鏡，進管口時可采用下壓法，用輸尿管鏡挑起管口的上唇而進入，或輕微向兩側旋轉，或采用背挑法將鏡體旋轉180°看清管口進入，進鏡時須看清前方的腔道方可進鏡不能強行推進，如遇狹窄可緩慢進入或激光切開狹窄再進入，如輸尿管口狹窄可將管口切開，如遇扭曲應轉動鏡子的角度，或雙導絲法或鏡體后退看清前方的腔道區向前進入，或采取頭低腳高法，利用腎重量將扭曲拉直將腎臟向上牽拉，或采用助手推壓腹部手法達到直視目的。

對上段輸尿管結石，可采用如下措施來提高上段輸尿管結石碎石的成功率［3］：①將截石位的頭部抬高。②必要時給予速尿。③降低灌注壓力。④應用低頻率、低能量(0.5～0.9J/5～10Hz)，減少對結石的直接沖擊力；從一側邊緣開始逐步將結石一層層粉碎，只有少部分打通，盡量使結石仍與輸尿管粘連。⑤使用三爪鉗或套石籃將結石固定再行激光碎石。⑥如結石上移，用取石鉗將結石往下再行激光碎石。⑦盡量將結石粉碎，避免反復取石而導致輸尿管損傷。鈥激光碎石術對中下段輸尿管結石是首選，而對于上段結石碎石也可以非常有效的進行。本組上段結石碎石成功率為91.6%(11/12)，中下段結石的碎石成功率為100%(42/42)。

鈥激光不僅有碎石功能，而且可進行精確的切割和止血，這是鈥激光碎石術與其他碎石方法相比最大的優越性，可同時處理輸尿管狹窄、息肉及結石與輸尿管壁粘連。本組12例并發輸尿管息肉者同時氣化切除炎性息肉或肉芽腫。輸尿管狹窄對于不同狹窄部位，應選擇不同的切開位置，髂血管以上段狹窄在6點處切開，其余部位可在后外側方切開［4］。本組2例結石并發遠端輸尿管狹窄者先行狹窄切開再行鈥激光碎石，均獲成功。術后留置雙J管12周，定期復查。

鈥激光碎石術的并發癥有泌尿系感染、尿潴留、腰痛、輸尿管穿孔或狹窄等［2］。本組術中輸尿管穿孔2例(3.7%)、術后血尿54便(100%)、腰痛9例(16.6%)、泌尿系感染2例(3.7%)。2例輸尿管穿孔是由于結石使輸尿管扭曲，在試插輸尿管導管時所致，隨后采取一些措施后未再發生。

總之，鈥激光碎石術治療輸尿管結石是一種安全、高效的微創治療方法，具有一次性碎石率高、手術時間短、安全無嚴重并發癥、恢復快、住院時間短等優點，尤其對結石合并輸尿管狹窄、結石合并息肉形成有良好的治療效果。

參考文獻

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