陰囊急癥23例分析報(bào)告

陰囊急癥是指以陰囊疼痛和腫脹為特征的臨床表現(xiàn)。由于確有喪失睪丸的潛在危險(xiǎn)，通常該表現(xiàn)被認(rèn)為是一種急癥。陰囊急癥大多主要有4種情況：睪丸扭轉(zhuǎn)(包括鞘膜內(nèi)和鞘膜外扭轉(zhuǎn))、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性睪丸炎以及由于外傷引起的睪丸損傷(不在本文討論范圍之內(nèi))［1］。陰囊急癥的準(zhǔn)確診斷常受限制，這是因?yàn)橛跋駥W(xué)技術(shù)雖有價(jià)值，但并非具有絕對(duì)特異性，并可能延誤治療，且不同原因引起的急性疼痛及陰囊腫脹其臨床表現(xiàn)及體格檢查相似。2005年6月～2011年6月收治陰囊急癥患者23例，情況報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者23例，年齡6個(gè)月～23歲，平均15歲，左側(cè)15例，右側(cè)8例。患者均有睪丸疼痛及陰囊水腫，無明顯外傷史。10例夜間睡眠中發(fā)病，4例劇烈活動(dòng)后發(fā)病。9例未能提供明確發(fā)病誘因。其中4例有間歇性睪丸疼痛、體檢時(shí)睪丸腫大明顯16例，附睪前位及陰囊抬高試驗(yàn)prehn征陽(yáng)性14例，睪丸腫大不明顯、但疼痛劇烈5例，2例檢查無癥狀。彩超顯示：睪丸鞘膜內(nèi)積液5例。睪丸萎縮2例，血流減少或消失5例，17例血流未見異常，1例血流增加。

手術(shù)方法：采用陰囊正中切口，切開鞘膜壁層娩出睪丸，直視下觀察睪丸及附睪。睪丸扭轉(zhuǎn)者手術(shù)復(fù)位，確認(rèn)睪丸失去活力者切除睪丸，睪丸正常者將睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)并用可吸收線固定于肉膜上，并對(duì)正常側(cè)進(jìn)行預(yù)防性睪丸固定，如附睪扭轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位固定，附件壞死的切除壞死的附件，不必探查對(duì)側(cè)睪丸［2］。

結(jié) 果

23例均行手術(shù)探查，18例術(shù)中見睪丸扭轉(zhuǎn)270°～720°，其中左側(cè)扭轉(zhuǎn)16例，右側(cè)2例。3例睪丸復(fù)位后仍呈黑色，將壞死睪丸切除。左側(cè)為逆時(shí)針，右側(cè)為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)。2例睪丸附件扭轉(zhuǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有睪丸與附睪分離現(xiàn)象。3例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)精索及附睪扭轉(zhuǎn)，診斷為急性睪丸炎，術(shù)后抗炎治療后癥狀消失。

討 論

陰囊急癥可發(fā)生于各種年齡段，因此，不應(yīng)根據(jù)患者的年齡來確定病變，但患者年齡與引起急性表現(xiàn)的可能病因之間存在一定關(guān)系。通常，新生兒表現(xiàn)為精索鞘膜外扭轉(zhuǎn)，有時(shí)可發(fā)生于產(chǎn)前，可導(dǎo)致睪丸缺血壞死，出生時(shí)出現(xiàn)半個(gè)陰囊硬化的現(xiàn)象。在兒童期，最常見的是睪丸或附睪附件的扭轉(zhuǎn)。由于睪丸在青春期生長(zhǎng)迅速，體積增大明顯，最有可能是精索鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)。如果患者性行為活躍，附睪炎可能性大，對(duì)于無性行為的男性患者，附睪炎非常少見。

睪丸扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸缺乏正常鞘膜包裹，睪丸引帶缺如，缺乏與壁層鞘膜的粘連，鞘膜腔大，鞘膜在精索上的止點(diǎn)較高，精索活動(dòng)度較大［3］，由于先天性解剖異常，睪丸附睪活動(dòng)度增加，在睡眠、運(yùn)動(dòng)、寒冷外傷等誘因下提睪肌過度收縮而發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)立即造成劇烈疼痛，伴有明顯的睪丸上縮，睪丸呈橫位。附睪可位于扭轉(zhuǎn)精索的前方、上方或下方。睪丸廣泛觸痛，提睪反射缺如及Prehn(+)，由于彩超在早期睪丸扭轉(zhuǎn)診斷準(zhǔn)確性不高，曾見到多普勒血流顯示搏動(dòng)良好，但最終探查發(fā)現(xiàn)壞死的病例。從睪丸扭轉(zhuǎn)到解除扭轉(zhuǎn)而獲救時(shí)間一般6～8個(gè)小時(shí)，但它非常多變，因?yàn)榕まD(zhuǎn)越嚴(yán)重，血管受累越完全，存活時(shí)間越短。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青春期前7～11歲，附件是由沃爾夫管(附睪附件)或穆勒管(睪丸附睪)的殘余物，它位于睪丸頂部，鄰近附睪頭，扭轉(zhuǎn)時(shí)間呈急性疼痛，可輕可重，數(shù)小時(shí)后疼痛逐漸改善。早期檢查可發(fā)現(xiàn)由“藍(lán)點(diǎn)征”，反映充血扭轉(zhuǎn)的附件。隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)明顯炎性改變：患側(cè)陰囊上部紅斑，形成鞘膜積液，鞘膜增厚，最終出現(xiàn)反應(yīng)性睪丸炎。超聲提示附睪增大充血，與急性附睪炎鑒別困難。當(dāng)無性生活的患者出現(xiàn)附睪炎時(shí)應(yīng)考慮睪丸附件扭轉(zhuǎn)的可能。如果尿液分析陰性，則不像急性附睪炎。

急性附睪炎很少發(fā)生于兒童期，它與泌尿道感染有關(guān)。兒童期附睪炎應(yīng)著重于證實(shí)各種泌尿生殖道畸形。有時(shí)也發(fā)生于嚴(yán)重排尿功能障礙的病例。急性附睪炎最好發(fā)于青春期后，有性生活的男性，其癥狀為漸進(jìn)性，可能伴有排尿困難脅痛，發(fā)熱和膿尿。最初附睪有觸痛，多位于附睪基底部，后波及睪丸導(dǎo)致睪丸附睪炎，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)廣泛觸痛、腫大團(tuán)塊并失去解剖形態(tài)。直腸指診可有前列腺觸痛，實(shí)驗(yàn)室檢查科顯示膿尿、菌尿及白細(xì)胞增多。

睪丸扭轉(zhuǎn)要早期手法糾正扭轉(zhuǎn)。手法糾正扭轉(zhuǎn)像“打開書本”一樣，扭轉(zhuǎn)解除后，疼痛立即緩解，精索伸長(zhǎng)。不能手法糾正，必須立即手術(shù)探查。同時(shí)對(duì)正常側(cè)預(yù)防性睪丸固定術(shù)。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)的處理多為觀察和支持治療，限制活動(dòng)至不適感完全消失至關(guān)重要。一般5～7天，同時(shí)應(yīng)用非固醇抗炎藥物，例如布洛芬，以鎮(zhèn)痛并縮短炎性期。

急性附睪炎處理為抗炎和支持治療，抗生素的選擇應(yīng)覆蓋沙眼衣原體，解脲支原體以及淋病奈瑟球菌感染。

由于陰囊急診有喪失睪丸的危險(xiǎn)，且各種疾病的臨床表現(xiàn)及體格檢查多相似，因此認(rèn)為，應(yīng)糾正確診再手術(shù)的傳統(tǒng)觀念，基于睪丸手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者并不造成遠(yuǎn)期傷害的特點(diǎn)。對(duì)無法明確診斷的陰囊急診，及時(shí)與患者家屬溝通，爭(zhēng)取早手術(shù)，以免喪失睪丸。

參考文獻(xiàn)

1 Peter Mattei，李龍.小兒外科指南.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:746.

2 吳忠林，陳伯君，等.睪丸鐘擺畸形與睪丸扭轉(zhuǎn)22例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2005，26(10):709.

3 梅驊，章詠裳.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:681.