有開腹手術史者的婦科腹腔鏡手術561例臨床分析

摘 要 目的：總結有開腹手術史的561例患者行腹腔鏡婦科手術的經驗與技巧。方法：避開原有切口慎重選擇第1穿刺孔，必要時采用開放式置入Trocar，注意膀胱及腸管粘連區的分離技巧。結果：520例成功完成手術，41例因局部粘連嚴重中轉開腹。結論：有開腹手術史并非是婦科腹腔鏡手術的禁忌證，合理選擇患者，注重術中操作技巧仍可使有開腹手術史的患者受益于微創手術。

關鍵詞 腹部手術史 盆腔粘連 腹腔鏡術 手術技巧

隨著腹腔鏡手術的成熟及設備的進步，婦科腹腔鏡手術適應證不斷擴大，有腹部手術史的患者也得益于鏡腔技術而免除再次開腹手術，2007年1月～2011年9月對561例有開腹手術史的患者行腹腔鏡手術，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者561例，年齡16～49歲，既往手術為下腹正中切口213例，其中剖宮產87例，子宮切除術9例，卵巢手術46例，子宮肌瘤切除術40例，輸卵管切除術31例；下腹部橫切口348例，其中剖宮產115例，子宮切除9例，卵巢手術70例，子宮肌瘤切除術77例，輸卵管切除術35例；外科闌尾切除術42例。

手術方式：包括腹腔鏡下粘連松解、包裹性積液清除、異位妊娠病灶清除、輸卵管切除術；鞘內子宮切除術、輔助陰式全子宮切除術，卵巢腫瘤切除術，子宮肌瘤切除術。

結 果

本組561例患者中，520例順利完成手術，41例因大網膜、腸管與盆腹壁粘連嚴重而中轉開腹，手術時間25～180分鐘，術中出血20～310ml，平均120ml，患者于術后6～24小時拔除尿管下床活動，無尿儲留發生，術后12～36小時恢復腸道功能，腹部各穿孔均甲級愈合，術后4～6天出院。

討 論

腹部開腹手術史往往造成盆腔不同程度的粘連，傳統的開腹手術中，腹腔粘連的發生率50%～90%，復雜的腹部手術粘連發生率達90%以上［1］，給再次手術造成困難，當置入Trocar時有可能造成粘連在腹壁上的臟器損傷，既往常將腹腔手術史列為腹腔鏡手術相對禁忌證，但是，隨著操作技術的熟練及手術經驗的積累，有開腹手術史亦列為了腹腔鏡手術適應證的范圍，因開腹手術后腹腔粘連列為相對禁忌證也被逐漸改變，臨床上近年來關于開腹術后應用腹腔鏡的報道越來越多，均取得良好療效［２］。對于有腹部手術史，術前要詳細詢問病史，仔細查體、B超、CT等詳細檢查明確診斷及病變情況，術前常規做腸道準備，可減少術中腸道損傷，同時有利于術后腸道功能的恢復，并充分估計手術區的粘連程度，對手術效果及預后作出科學評估。

操作技巧穿刺孔的選擇：第1穿刺孔的選擇至關重要，有腹部手術史的患者，原腹壁切口下方若有腸管或網膜粘連，往往不超過原切口2.0～5.0cm，所以，應盡可能選擇距離原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺點［３］，如切口在下腹部，則選擇臍上緣為第1穿刺孔，如婦科腫瘤較大近臍孔水平，必要時選擇劍突及臍孔之間切口為第1穿刺孔，先充分建立人工氣腹，穿刺套管采用旋轉推進，禁止暴力突進。如前次下腹部手術合并腹部傷口感染，或難以預料腹腔粘連程度者，選擇開放法置入刺鞘［４］，第1穿刺孔成功后在腹腔鏡監視下仔細觀察盆腹腔粘連情況，選擇下腹壁與網膜及腸管無明顯粘連、又可充分暴露并有利手術操作的部位，應注意排空膀胱，以決定第2、3穿刺孔的位置。術中根據病變情況行相應手術。

盆腹腔粘連處理技巧：腹腔粘連松解，開腹術后腹腔內粘連是難以避免的，體會腹腔內粘連程度與前次手術的復雜程度成正比，多次開腹術后，尤其是復雜的手術，術后粘連較重。所以術前一定了解患者前次的手術方式，手術及術后恢復情況等，術前估計粘連程度。本組將第1穿刺孔位置遠離原切口2～5cm建立氣腹置入腹腔鏡。在監視器明視下仔細觀察腹腔粘連情況，大網膜粘連用雙極電凝或超聲刀靠近腹壁邊凝固切斷。但對腸管與腹壁粘連，小心鉗夾腸系膜，用剪刀鈍性分離或超聲刀分離，遵循“寧傷腹壁勿傷腸管”的原則注意保護膀胱結腸等臟器組織［２］。辨清解剖位置，切忌粗暴的分離粘連，分離過程中雙極電凝不可直接對著膀胱腸管方向燒灼。一旦發現膀胱腸管損傷，必須在鏡下及時修補，對修補困難者及時中轉開腹處理。由于盆腔粘連，輸尿管有時穿行于粘連帶緊貼骶韌帶，并附著于子宮中段，術前必須了解輸尿管走向，如懷疑粘連時，先將部分輸尿管游離，滲血時最好選用最低功率，鼓點式經行，對確實粘連較重解剖不清的患者，不要強行在鏡下分離，應果斷中轉開腹。本組41例因盆腔嚴重粘連中轉開腹，其余病例均在腹腔鏡下耐心細致的分離成功完成粘連分解，必要時放置腹腔引流管。

剖宮產術后因子宮病變行腹腔鏡下子宮切除手術的粘連分離技巧：盆腔手術中，泌尿道損傷是常見的并發癥，其中以膀胱損傷最常見，膀胱的任何病理改變或合并急慢性盆腔炎癥、子宮內膜異位癥粘連以及既往有盆腔手術史等均增加了腹腔鏡子宮切除術中膀胱損傷的困難［５］。剖宮產手術史導致的膀胱與宮頸的粘連使分離膀胱宮頸間隙存在一定的困難，增加了術中損傷膀胱的危險性。本組資料中，剖宮產術后行子宮切除術18例，無1例膀胱損傷，均由有經驗的高年資有經驗的醫生操作。楊萍、王英紅、焦玉立報道［６］，38例剖宮產術后行子宮切除術，僅1例損傷膀胱，發生率2.6%，術者為低年資醫生操作。因此，剖宮產術后行子宮切除術是相對安全的，關鍵是術者的經驗。手術中應使用舉宮器用力上推子宮，使膀胱腹膜反折充分伸展，切開膀胱腹膜反折，通常在子宮下端瘢痕下方還有一部分較為致密的粘連結締組織，提起并切開該處粘連組織后很容易進入膀胱宮頸間隙下部，該處通常不受剖宮產術的影響，較疏松，解剖層次清楚，易將膀胱向下及兩側充分分離，間隙正確則很少出血，若分離時出血或滲血較多，則重新檢查分離間隙是否正確，觀察是否損傷了膀胱的漿肌層，切勿一味向下繼續分離，否則很容易造成膀胱全程的損傷。如膀胱于子宮下段粘連致密時，下推膀胱困難時，先分別剪開雙側闊韌帶腹膜，由兩側膀胱角處緩慢鈍性分離膀胱后壁與陰道間隙，準確辨別膀胱形狀、位置后，無損傷鉗夾持膀胱，剪開粘連帶，下推膀胱。辨別膀胱與子宮下段或宮體關系困難時，借助美蘭液，將膀胱充盈，這樣非常有利于識別解剖關系。

子宮內膜異位癥多合并不同程度的粘連可導致盆腔局部解剖機構改變，手術并發癥的發生率也有所增加［７］。如果患者既往有開腹手術史，尤其是2次或既往有子宮內膜異位癥手術史患者，則手術并發癥的風險會明顯上升。本組資料中因盆腹腔粘連嚴重而中轉開腹的41例患者中，7例既往有子宮內膜異位癥手術史。本組資料子宮內膜異位癥手術患者中無術中術后并發癥發生，有資料報道5例子宮內膜異位癥手術患者術中術后發生重度盆腹腔臟器的損傷，其中3例為重度子宮內膜異位癥患者，發生率60%。因此，對既往有盆腹腔部手術史或子宮內膜異位癥手術史的子宮內膜異位癥患者，再次行腹腔鏡手術時應引起高度重視。術前仔細檢查患者病情，認真評估其腹腔鏡手術的風險，并根據手術經驗慎重選擇手術方式，術中粘連嚴重難以分離的病例應及時中轉開腹，注意不能過度分離粘連，如造成組織損傷過多，創面過大，反而導致再次粘連的形成。

有開腹手術史后腹腔鏡術注意事項：為了減少術中出血及術中臟器損傷經驗是：①詳細詢問病史，第1次手術時間，術后診斷，醫院級別及在術中有否盆腔粘連，手術難易程度，術后有否發熱，術前B超、MRI等詳細檢查明確診斷及病變情況，術前常規做腸道準備。一方面可減少術中腸道損傷，同時有利于術后腸道功能恢復，本組561例于術后6小時進半流食，術后20～36小時恢復腸道功能。②對可疑盆腹腔粘連者，術前盡量明確可能粘連的部位，避免在既往手術瘢痕處取穿刺點，腸管可能粘連在腹壁切口的壁層腹膜上，此處穿刺可能損傷腸管，應盡可能選擇距離原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺點。先充分建立人工氣腹，穿刺套管采用旋轉推進，禁止暴力突進。③辨清解剖位置，切忌粗暴的分離粘連，一旦發現膀胱腸管損傷，必須在鏡下及時修補，對修補困難者及時中轉開腹處理。④術者應有嫻熟的腹腔鏡手術技巧及有扎實的開腹手術基本功，必要時改為開腹手術；如雙人操作，助手嫻熟的配合能降低手術難度并縮短手術時間。⑤術中用大量的生理鹽水反復沖洗盆腹腔，可祛除凝血塊，稀釋炎癥介質，改變盆腔內環境，從而減少術后粘連。手術結束前，盆腔內放置低分子右旋糖漿對預防術后粘連有一定的作用。

總之，腹腔鏡手術具有創傷小，胃腸功能恢復快，住院時間短，術后盆腔粘連幾率小等優點，有開腹盆腹腔手術史的患者已不再是腹腔鏡手術的禁忌證，術前選擇合適病例、術者對患者盆腹腔粘連程度的正確估計、嫻熟的手術技巧操作技能及相關科室的協助配合是腹腔鏡手術成功的關鍵。

參考文獻

1 王永軍，段華.腹腔粘連與腹腔鏡手術治療粘連的研究現狀［Ｊ］.中國微創外科雜志，2005，5(5):214-215.

2 吳志明，婁建平，孟興成，等.腹腔鏡下腸粘連松解術與開腹腸粘連松解術的對比研究［Ｊ］.中國微創外科雜志，2004，1:23-24.

3 黃志強.現代腹腔鏡外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1998:113.

4 楊秀芝，姜芹兆，王金霞.有腹部手術史的婦科腹腔鏡手術應用探討［Ｊ］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):312-313.

5 趙福杰，劉琦芳，侯，徐慧薇，等.剖宮產后腹腔鏡子宮切除術中預防泌尿系損傷的處理方法［Ｊ］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25:368-370.

6 楊萍，王英紅，焦玉立.腹部手術史者行婦科腹腔鏡術569例安全性分析［Ｊ］.中國婦幼健康研究，2010，21:351-353.

7 冷金花，王艷艷.子宮內膜異位癥所致盆腔解剖機構改變及手術并發癥的防治［Ｊ］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(3):173-174.