應用腹腔鏡推結器經陰道套扎巨大子宮黏膜下肌瘤的臨床分析

摘 要 目的：研究應用腹腔鏡推結器經陰道套扎巨大子宮黏膜下肌瘤療效。方法：收治巨大子宮黏膜下肌瘤患者15例，經臨床月經表現、婦檢和B超檢查確診，均為單發帶蒂子宮黏膜下肌瘤脫入陰道并可觸及蒂部者。術后1、3、6個月隨訪，結果：1個月66.7%月經恢復正常，其中3個月月經恢復正常33.3%，治療后痛經癥狀、下腹不適以及膀胱壓迫癥狀消失，經婦科檢查和B超檢查子宮恢復正常，全部治療病例無嚴重并發癥。結論：應用腹腔鏡推結器經陰道套扎巨大子宮黏膜下肌瘤為經循自然體腔的微創手術方式，臨床療效好，適應證較廣，無嚴重并發癥，痛苦小恢復快，器械簡易為循環再用的器材，手術操作簡單，易于掌握，安全性高。

關鍵詞 巨大子宮黏膜下肌瘤 腹腔鏡推結器 微創 療效 安全性

子宮肌瘤是女性生殖系統常見的良性腫瘤，多見于30～50歲女性。近幾年應用腹腔鏡推結器經陰道套扎子宮黏膜下肌瘤和息肉收到顯著的效果，并逐漸應用于巨大子宮黏膜下肌瘤的治療。采用腹腔鏡推結器經陰道套扎巨大子宮黏膜下肌瘤是一種既可保留子宮又達到微創手術效果的技術，對15例巨大子宮黏膜下肌瘤患者采用腹腔鏡推結器經陰道套扎術治療，療效好，現報告如下。

資料與方法

2008年5月～2011年5月收治巨大子宮黏膜下肌瘤患者15例，均為單發帶蒂子宮黏膜下肌瘤脫入陰道并可觸及蒂部，根據臨床癥狀、婦科內診檢查和B超報告結果確診。年齡35～45歲，平均39.5±4.5；瘤體直徑5.0～7.0cm 13例，7.0～8.0cm 2例，瘤蒂直徑3.0～4.0cm 12例，4.0～5.0cm 3例。均有月經過多癥狀，均合并有繼發性貧血，其中輕度貧血11例，中度4例；4例伴有不同程度痛經，5例伴有下腹不適以及膀胱壓迫癥狀。

方法：

⑴應用器材：利用使用過的腹腔鏡推結器(為一白色尼龍推桿)，將其截去一半留取尖頭端，長約20cm，可減少使用腸線的長度，縮短力臂，經甲醛氣體滅菌消毒后作圈套器使用，用1-0薇喬線制作的SMC結，在結尚未拉緊前形成1個“自鎖圈”。

⑵術前準備：①一般選擇月經土干凈3～7天后進行行治療；②檢查血常規、凝血功能和心電圖；③常規婦科檢查；④陰道清潔準備。

⑶治療方法：用腹腔鏡推結器經陰道套扎巨大子宮黏膜下肌瘤，隔日分次套扎，目的是為了完全器械性切斷腫瘤的供血，每次套扎線圈2～3個，一般用1條1#薇喬線即可(注意不同方向進行套扎)，直至贅生物缺血變白或變紫。巨大子宮黏膜下肌瘤由于瘤體大、根部粗血運分豐富，第1次套扎24小時后腫物變白、水腫、質脆，48小時后腫物變紫水腫減輕，再套扎1次后，若瘤體直徑5～6cm、蒂部直徑3.0～4.0cm的腫物，處理2次后可切除腫物，較大的腫物可行部分切除腫物，待72小時腫物水腫消退，萎縮呈紫藍色，再套扎線圈1～2個，再切除余下部分腫物，蒂部留約2.0cm長，殘余的蒂部待其缺血壞死自然脫落。具體操作：患者術前排空膀胱，取膀胱截石位，術前可肌注鹽酸哌替啶100mg減輕疼痛，術者用宮頸鉗穿過套圈鉗夾宮頸口贅生物，利用宮頸鉗將肌瘤向下牽拉可幫助暴露需要結扎的部位，對于肌瘤蒂長，助手用示中倆指伸入陰道內撥開陰道壁便可清楚暴露蒂部，若肌瘤蒂深操作困難者，助手可用陰道拉鉤暴露術野，主術者一手執放環叉將線圈一端推向蒂根部，另一手用推結器邊收緊邊推至蒂根部，且頂向蒂根部拉緊線結時要用推結器一直保持主導線的張力，把結打到位后再拉緊“自鎖圈”，注意收線時用力適度、均勻，1次完成1個“自鎖圈”的外科結，收線拉緊前，術者必需用手探查判斷線圈位置是否正確，有無誤扎其他組織，如果套扎的線圈不理想可以剪斷線圈，重新操作。手術關鍵是要掌握套入技巧，注意殘留的蒂部不宜過短，避免因組織萎縮線圈松動脫落出血，瘤體太大阻礙術野時可先部分切除，后套圈。如果肌瘤在宮腔內未脫出宮頸外口或蒂深未能觸及者，不適宜用此術式。

結 果

術后處理：預防感染應用抗生素3天，觀察手術時間、術中出血量、術后并發癥、疼痛程度及平均住院日。本組15例患者平均手術時間13±3分鐘，術中出血少，平均3±2ml，平均住院4±1天；術后有1例出現血壓低、心率慢、出汗等癥狀，考慮牽拉宮頸引起迷走神經興奮所致，予肌注山莨菪堿10mg處理后癥狀緩解；術后無1例大出血和感染，無子宮損傷穿孔等嚴重并發癥，患者術后疼痛輕，恢復快，術后病率低。

術后隨訪：術后1、3、6個月時隨訪，了解月經過多、貧血等改善情況，復查盆腔B超、婦檢。1個月66.7%月經恢復正常，3個月33.3%月經恢復正常，治療后痛經癥狀、下腹不適以及膀胱壓迫癥狀消失，貧血逐漸改善部分恢復正常，經婦科檢查和B超檢查子宮恢復正常，治愈率100%。

討 論

對于巨大的子宮黏膜下肌瘤是無法用鉗夾法、縫扎切除法、擰除法手術，而宮腔鏡手術器械較昂貴，手術并發癥比較多，風險較大，費用也比較高，發展比較受制約。近幾年應用腹腔鏡推結器經陰道套扎子宮黏膜下肌瘤及息肉收到顯著的效果，較小的肌瘤門診治療不需要住院。后來此術式逐漸應用于治療巨大子宮黏膜下肌瘤，應用腹腔鏡推結器經陰道套扎子宮黏膜下肌瘤為經循自然體腔的微創手術，不需要開腹，腹壁無切口，對宮腔干擾小，創傷小。線圈可較大塊結扎組織，對組織切割力量小，避免了子宮損傷等并發癥，從應用情況看，結扎牢固可靠，不易滑脫，可使瘤蒂根部缺血壞死脫落，線結材料為可吸收線，對人體組織無損傷。腹腔鏡推結器經陰道套扎切除法無1例出血和感染，無子宮損傷穿孔等嚴重并發癥，患者術后疼痛輕，恢復快，術后病率低，無嚴重并發癥，住院時間明顯短于開腹手術，手術時間明顯短于開腹手術及宮腔鏡手術，費用低于開腹手術及宮腔鏡手術，減輕患者負擔，手術適應證較廣，不需要特殊器械，器械簡易為循環再用的器材，手術成本低，操作簡便，治療徹底，既可保留子宮又達微創的效果，有推廣價值。

參考文獻

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