改良陰式子宮切除治療非脫垂性子宮良性病變35例報(bào)告

陰式子宮切除是利用陰道這一天然孔道，進(jìn)行子宮切除的手術(shù)。這不同腹式手術(shù)，不需腹部切口，術(shù)后患者起床活動(dòng)早、進(jìn)食早、腸脹氣少，且術(shù)后患者無(wú)切口疼痛，無(wú)腹部瘢痕，機(jī)體恢復(fù)快。因該術(shù)式具有上述微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)而易被患者接受。傳統(tǒng)的陰式子宮切除多用于子宮脫垂的患者，而對(duì)于非脫垂性子宮病變，因手術(shù)視野小，操作不如經(jīng)腹方便，故臨床未得到廣泛的應(yīng)用，2008年10月起，使用陰式子宮切除系列器械，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年10月～2010年1月做陰式子宮切除35例，年齡41～62歲，平均51歲；產(chǎn)次1～4次，平均2.8次。手術(shù)指征：子宮肌瘤21例，子宮腺肌病8例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例，難治性功能失調(diào)性子宮出血2例，子宮最大達(dá)孕3個(gè)月大，肌瘤最大直徑約7cm。

陰式子宮切除系列器械的特點(diǎn)及用途：陰道壓板、宮頸壓板：可擴(kuò)大手術(shù)視野，有利于陰道內(nèi)操作；肌瘤剝離器：超過(guò)妊娠10周大的子宮，宮體難于從陰道內(nèi)翻出或牽出，此時(shí)可以在處理完雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈后將宮體剖開(kāi)，遇到肌瘤，可用肌瘤剝離器剔除肌瘤，宮體縮小后易于牽出；固有韌帶拉鉤：很容易將子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管鉤出，向下?tīng)坷阌阢Q夾、切斷及縫扎。

手術(shù)改進(jìn)要點(diǎn)：①環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜：向準(zhǔn)備切口的黏膜下注射200∶ 1的縮宮素稀釋液，于膀胱溝下方約0.5cm處橫向切口陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，并向兩側(cè)及宮頸后方延長(zhǎng)切口，環(huán)繞宮頸，銳性及鈍性交替分離宮頸膀胱間隙及宮頸直腸間隙，擴(kuò)大分離直達(dá)前、后返折腹膜。②處理骶主韌帶及子宮動(dòng)靜脈：骶主韌帶可一并鉗夾、切斷后雙重縫扎，近宮頸端無(wú)需縫扎，在子宮峽部水平靠近子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶，切斷后雙重縫扎，可用宮頸壓板將宮頸壓向?qū)?cè)，擴(kuò)大手術(shù)視野，便于縫合。③處理韌帶及附件：切開(kāi)前后腹膜反折，切緣中點(diǎn)縫線牽引做標(biāo)志。使用固有韌帶拉鉤很容易將子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管一并鉤出，向下?tīng)坷缓筱Q夾、切斷后雙重縫扎，如遇到子宮過(guò)大，可剖開(kāi)宮體，使用肌瘤剝離器剔除肌瘤或切除部分宮體組織，使宮體縮小后再處理雙側(cè)附件。④陰道斷端及腹膜縫合：經(jīng)上述處理后子宮離體，由陰道前壁黏膜-前腹膜-韌帶斷端-后腹膜-陰道后壁黏膜方向，用1號(hào)可吸收線自陰道斷端左側(cè)向右側(cè)連續(xù)縫合、打結(jié)。優(yōu)點(diǎn)是不留死腔，有利于止血。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間55～95分鐘，平均65分鐘，出血量50～150ml，平均90ml，機(jī)體平均肛門排氣時(shí)間20小時(shí)，保留尿管時(shí)間48小時(shí)，24小時(shí)能進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)中無(wú)大出血及副損傷，術(shù)后無(wú)活動(dòng)性陰道出血，無(wú)明顯切口疼痛，術(shù)后復(fù)查無(wú)明顯不適，陰道殘端愈合良好。

討 論

手術(shù)適應(yīng)證：難治性供血，已影響身體健康；子宮肌瘤具備手術(shù)指征者，子宮小于3個(gè)月妊娠大小；子宮腺肌病具備手術(shù)指征而無(wú)手術(shù)禁忌者；子宮內(nèi)膜不典型增生需手術(shù)治療者；宮頸上皮內(nèi)瘤變需手術(shù)切除子宮者。

手術(shù)禁忌：生殖道惡心腫瘤，需探查和清掃淋巴結(jié)者；盆腔內(nèi)廣泛粘連、子宮固定者；陰道內(nèi)急性炎癥期；有全身出血性疾病者。

體會(huì)：①正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前查清盆腔內(nèi)粘連情況，而子宮大小不是主要指征；術(shù)者必須有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)基本功。②陰道黏膜必須全層切開(kāi)，分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙層次要準(zhǔn)確，這是決定手術(shù)是否順利的關(guān)鍵。③以往陰式手術(shù)視野受限，出血活躍，所以手術(shù)操作困難，現(xiàn)使用陰式子宮切除系列器械，能明顯改善手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

總之，改良后的陰式子宮切除術(shù)因腹部無(wú)切口，患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼而易于接受，有益于患者的身心健康，同時(shí)因該術(shù)式時(shí)間短，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。因其操作的難度較傳統(tǒng)的陰式手術(shù)已得到明顯改善，并具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，因此具有在基層醫(yī)院推廣的價(jià)值。