宮腔鏡下不同手術方式對子宮內膜息肉的治療探討

摘 要 目的：探討宮腔鏡單極電切和雙極汽化電切治療子宮內膜息肉的療效。方法：選取因子宮內膜息肉行宮腔鏡息肉切除患者126例，分別于宮腔鏡下行單極子宮內膜息肉切除+息肉旁淺層內膜切除術(A組，60例)，息肉切除+息肉旁淺層內膜汽化電切術(B組，66例)。結果：兩組手術時間相同，但電切時間、取標本時間A組明顯短于B組，術后2小時及24小時舒適度VAS無明顯差異。結論：兩種治療子宮內膜息肉的手術方法均較獲得較為滿意的療效，但對于較大的息肉，或位于子宮底部輸卵管開口周圍的息肉，選擇宮腔鏡下單極電切術可以更為有效地縮短手術時間。

關鍵詞 宮腔鏡手術 子宮內膜息肉

隨著宮腔鏡手術技術的發展，子宮內膜息肉的診斷及治療水平得到很大的提高，已為廣大婦產科學者所公認［1］。為探討不同部位、不同數目的子宮內膜息肉而要求切除的患者適宜的宮腔鏡切除手術方式，本研究觀察126例子宮內膜息肉患者在宮腔鏡下行單極環形及汽化電切術式的療效?，F總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2005年6月～2010年6月收治因子宮內膜息肉行宮腔鏡切除手術患者126例，年齡22～68歲，術后患者的隨訪時間為2個月～1年，根據患者情況分為成兩組，A組60例，B組66例。

術前宮腔鏡檢查指征：①久治不愈的異常子宮出血；②超聲檢查提示宮內異?；芈?；③不孕癥。所有患者術前宮腔鏡下均明確診斷為息肉，并在將切除的標本送病檢，病理證實為息肉。

子宮內膜息肉的診斷標準：宮腔鏡下子宮內膜息肉的診斷標準參照《婦科內鏡學》［2］。病理學診斷標準參照《婦產科病理學》［3］。

方法：術前行常規輔助檢查，陰道準備，糖尿病患者術前控制血糖。手術前下午用16號硅膠導尿管行宮頸插管。采用日本Olympus公司生產的27F被動式可旋轉持續灌流宮腔電切鏡。膨宮液為5%葡萄糖，膨宮液流速100～120ml/分。單極環形電切時切割電流功率80W，電凝功率60W；行汽化電切時，膨宮液為生理鹽水，切割電流功率200W，電凝功率80W。A組行子宮內膜息肉切除+息肉旁淺層內膜切除術，即切除內膜功能層，鏡下可見多數內膜腺體開口。B組行息肉切除+息肉旁淺層內膜汽化電切術，即在術中獲取組織標本后，用高頻電流汽化子宮內膜，切除深度達淺肌層的3～4mm。對于異常子宮出血的患者在陰道出血少或干凈3天內；不孕癥患者于月經干凈后的1周內，經后無性生活；絕經后的患者無時間限制。于手術后1個月行門診隨訪，行宮腔鏡檢查，了解子宮內膜息肉復發情況。術后3個月行超聲檢查，必要時行宮腔鏡檢查。

觀察指標：觀察兩組息肉的大小、息肉個數、息肉的位置，手術時間包括電切時間、取標本時間及器械進入宮腔時間，術后并發癥的發生率及患者術中術后的舒適度，用模糊視覺評分法(VAS)記錄患者的舒適度。

統計學處理：采用SPSS11.0軟件對數據進行分析。t檢驗進行連續參數變量，X₂檢驗變量用于分類。以Mann-Whitney U檢驗是用于非參數數據。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組平均年齡分別為37±6.6歲和38±5.8。兩組中均有1/3的患者為絕經后，2/3患者為經產婦。宮腔鏡檢查的指征，A組中異常子宮出血為36例，B超診斷子宮內膜息肉9例，不孕癥為15例，而B組分別為31例，13例和22例。子宮內膜息肉的個數為1～4個，單個息肉A組為33例，B組為37例，在A組中共切除有107個息肉，大小為15.2±7.5mm；B組共切除有112個，大小為14.8±8.2mm。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

A組的電切時間為5.9±1.5分，明顯短于B組的7.8±2.1分，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。器械進入宮腔的時間A組為4.2±0.9秒，明顯長于B組的1.2±0.7秒，兩組比較差異有顯著性(P＜0.01)。取標本時間A組為2.6±2.1秒，明顯短于B組的3.5±3.3秒(P＜0.05)，但兩組總時間相同。手術中液體吸收量相同，分別為312.2±176.8ml與278.7±189.4ml。患者術中術后舒適度顯示，術中A組VAS為2.1±0.5，明顯高于B組的1.2±0.3(P＜0.05)，兩組術后2小時及24小時舒適度無明顯差異。

兩組的息肉性質與手術方式資料的比較，見表1。

并發癥：無1例出現感染、出血過多、子宮穿孔、宮腔粘連、周圍臟器損傷、電解質紊亂、水中毒及低鈉性腦病等并發癥。僅有5例術后1～2天有一過性體溫升高＞38℃。

討 論

子宮內膜息肉是子宮內膜受雌激素持續作用發生局灶性增生的良性病變。可發生于任何年齡的婦女，常引起子宮異常出血、不孕等癥狀。對于子宮內膜息肉患者的治療，目前已有多種內鏡設備用于治療子宮內膜息肉。應用最為廣泛的是經宮腔鏡下單極環形電切術［４］。

經宮腔鏡下環形單極電切術時需擴張宮頸管至9～10mm，患者需住院，在麻醉下完成。在行宮腔鏡診斷時所用的設備與治療是不同，導致手術時間及治療費用的增加［５］。近年來，隨著汽化電針的發明，在行宮腔鏡檢查的同時進行治療，無須更換鏡體，明顯縮短手術時間，允許手術在門診完成，而且可以明顯提高治療質量，減輕手術過程中的不適感，降低患者的費用，并且汽化電切時的膨宮介質為生理鹽水，術中可以有效降低液體的吸收量，避免術后的水中毒及低鈉性腦病等宮腔鏡嚴重并發癥的發生。

在本研究中，126例患者被分成兩組，分別進行宮腔鏡下單極環形電切和宮腔鏡下汽化電切術。本研究中患者液體的吸收量及手術時間要明顯低于Preutthipan等［４］的研究，可能是本研究組中患者的息肉比較小，液體計量的誤差及取標本的方法不同。

為了研究手術方法的利弊，將手術時間分成宮腔鏡下電切時間，取標本時間及器械進入宮腔時間。除外宮腔鏡檢查及更換器械所需時間外，兩組的一般情況及息肉的數目、大小及位置無明顯差異，在總手術時間，液體的吸收量，手術后患者的舒適度在本研究中的兩種方法均無顯著性差異。但在單極電切術中器械進入宮腔的時間明顯長于汽化電極，明顯延長了手術時間，使患者在術中疼痛感明顯增加，還增加了宮頸撕裂及以后流產的風險；而汽化電切時由于用檢查鏡，不但縮短了手術時間，而且明顯降低了術中的舒適度。對于較大的息肉，多發性息肉及宮底部、輸卵管開口周圍息肉，單極電切的時間明顯短于汽化電切。而對于子宮前后壁及側壁的內膜息肉，可以利用汽化電極針前的金屬部分產生橫向電切效果，明顯縮短電切時間。

進一步對兩組內數據進行分析研究后發現，單極電切術并不受息肉的個數，大小及位置的影響；相反，行汽化電切術時當患者息肉較大較多，或息肉位于子宮底部、輸卵管開口周圍部時由于電切面積較小，須多次電切，導致手術時間明顯延長。若子宮內膜息肉為直徑≥2cm時，或息肉位于子宮底部、輸卵管開口周圍時，行宮腔鏡下單極環行電切術可明顯縮短手術時間，否則可行宮腔鏡汽化電切術。

總之，以上兩種治療子宮內膜息肉的術式均較簡單，安全，手術切除率高，能獲得較為滿意的療效，操作者較易掌握。但對于較大的息肉，或位于子宮底部輸卵管開口周圍的息肉，選擇宮腔鏡下單極電切術可以更為有效地縮短手術時間。

參考文獻

1 Konig M，Meyer A，Aydeniz B，et al.Hysteroscopic surgery complications and their prevention［J］.Contrib Gynecol，2000，20:161-170.

2 夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:71-72.

3 陳忠平.婦產科病理學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1982:105-125.

4 Preutthipan S，Herabutya Y.Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women［J］.Fertil Steril，2005，83:705-709.

5 Garuti G，Cellani F，Colonnelli M，et al.Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients:feasibility of a one-stop \"see-and-treat\" procedure［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11:500-504.